Alors que la Loi sur les soins abordables (ACA), également connue sous le nom d’Obamacare, a contribué à simplifier certains aspects du système de santé, l’assurance maladie est toujours incroyablement difficile à comprendre.

Les polices d’assurance maladie sont des contacts juridiquement contraignants, qui peuvent avoir un impact majeur sur votre santé et votre vie financière, il est donc extrêmement important de comprendre votre couverture. Attendre que vous soyez gravement malade ou impliqué dans un accident pour enquêter sur votre plan de santé est une erreur majeure.

Notre guide vous aidera à comprendre les bases de l’assurance maladie, comment lire votre police, comprendre votre type de couverture et comment apporter des modifications à votre plan, si nécessaire.

D’où vient votre assurance maladie?

Termes courants qui peuvent prêter à confusion

Quel type de plan avez-vous?

Comment apporter des modifications à votre plan

La description sommaire du plan

Le résumé des avantages

Que couvre votre régime d’assurance maladie?

Exemple de structure de coûts

Couverture santé supplémentaire

Meilleures pratiques et conseils d’experts

D’où vient votre assurance maladie?

Il est important de savoir qui offre votre couverture et où aller si vous avez des questions. Voici les trois sources d’assurance maladie les plus courantes:

Employeur: Si vous travaillez pour une entreprise qui compte au moins 50 employés à temps plein, celle-ci doit proposer une assurance maladie aux employés à temps plein.

Les régimes basés sur l’employeur sont appelés couverture de santé en groupe ou en milieu de travail, et c’est une police qui est achetée par un employeur et offerte aux employés admissibles en tant qu’avantage.

L’un des principaux avantages d’un régime collectif est que la plupart des employeurs (mais pas tous) contribuent au coût de votre prime. Par conséquent, les régimes d’employeurs sont le plus souvent (mais pas toujours) l’option la moins chère.

Marché: Le Marketplace a été créé par l’ACA pour aider les gens à acheter une assurance maladie. Le gouvernement fédéral exploite un certain nombre de marchés, auxquels vous pouvez accéder à HealthCare.gov. Cependant, certains États gèrent leurs propres marchés, vous devrez donc faire vos achats sur votre marché d’État spécifique.

Ceux qui n’ont pas accès à des plans d’employeur et dont le niveau de revenu est tel qu’ils pourraient bénéficier de subventions seraient des clients idéaux pour l’échange Marketplace.

La place de marché propose des achats et des inscriptions au plan de santé via le site Web, les centres d’appels et l’aide en personne.

Plans individuels: Tout comme la plupart des autres produits d’assurance, vous pouvez souscrire un plan de santé individuel auprès des meilleures compagnies d’assurance maladie, courtier ou via la Marketplace. Si vous faites vos achats par vous-même, assurez-vous d’avoir une compréhension complète de la politique, si vous avez des questions, répondez-y avant de signer sur la ligne pointillée.

Si votre revenu ne vous donne pas droit à des subventions et que vous n’avez pas accès à une assurance maladie basée sur l’employeur, vous aurez peut-être plus de chance de magasiner avec des prestataires de soins de santé individuels.

Termes courants qui peuvent prêter à confusion

Parce que les polices d’assurance maladie sont rédigées dans un langage juridique et remplies de jargon médical, elles sont souvent difficiles à lire et à comprendre. Vous n’êtes pas seul si vous trouvez la formulation intimidante et déroutante.

«Nous constatons que bon nombre de consommateurs d’assurance maladie sont confus quant à ce qu’une franchise est et à la façon dont elle diffère du montant forfaitaire de leur plan», explique Marc Lewandowski du Planning Needs Financial Group.

Un bon point de départ est la section «Définitions» qui définira les mots utilisés dans la politique. Il est utile de consulter cette section lors de l’examen des détails de votre politique.

Voici quelques termes qui peuvent prêter à confusion dans votre police d’assurance maladie:

Terme Explication Exemple
Prime La prime est le montant que vous ou votre employeur payez pour votre couverture d’assurance maladie chaque mois. Si vous êtes inscrit au régime d’assurance maladie de votre employeur, votre prime est déduite avant impôt de votre chèque de paie. Après avoir souscrit à un plan Marketplace pour des prestations d’assurance maladie individuelle, vous êtes facturé 200 $ par mois.
Déductible Il s’agit du montant des frais médicaux que vous devez payer avant le début de votre assurance. Les montants en dollars et les pourcentages de coassurance ne sont généralement pas pris en compte dans la franchise. Votre assurance a une franchise de 500 $ et vous n’avez fait aucune réclamation jusqu’ici cette année. Après avoir visité les urgences pour un bras cassé, la facture totale est de 1 500 $. Vous recevrez probablement une facture du fournisseur de services après que la compagnie d’assurance aura payé sa part, vous laissant payer votre pourcentage de coassurance (voir ci-dessous). Votre franchise s’accumule tout au long de l’année, donc après cette visite, vous n’auriez plus à payer la franchise.
Coassurance Il s’agit du pourcentage des frais médicaux dont vous êtes responsable des services couverts. Les pourcentages de coassurance varient selon les régimes. Dans la plupart des cas, les frais de coassurance commencent après que vous ayez rencontré votre franchise. Poursuivant l’exemple ci-dessus, votre responsabilité de coassurance est de 20%. Vous devrez payer votre franchise de 500 $, puis 20% du solde de 1 000 $ (200 $), et votre assureur paiera 800 $.
Co-paiement Il s’agit du montant en dollars que vous payez pour les visites au bureau et les ordonnances, qui doivent généralement être payés au moment du service. Les soins urgents et les visites aux salles d’urgence ont généralement un co-paiement plus cher, qui varie généralement de 100 $ à 500 $. Certains plans n’ont pas de copaiements. Pour votre bras cassé, une somme de 250 $ vous sera facturée et vous recevrez une ordonnance pour des analgésiques. Si vous avez un ticket modérateur générique de 20 $, alors c’est le montant que vous paierez pour l’ordonnance lorsque vous l’acheterez à la pharmacie.
Maximum de poche C’est le maximum que vous devrez payer de votre poche pour les dépenses en réseau pendant une année. Cela comprend vos paiements de franchise, de co-paiement et de coassurance. Vos primes mensuelles, dépenses non couvertes par votre forfait ou dépenses hors réseau ne comptent pas dans le maximum. Une fois que vous avez payé le montant maximum de votre poche, votre assurance devrait payer 100% de vos frais médicaux couverts. Si une famille est couverte par un plan Marketplace, les dépenses directes maximales pour 2016 sont de 13 700 $ par famille, avec une limite individuelle de 6 850 $. Votre bras cassé vous a coûté 270 $ en copays, 500 $ de franchise, 200 $ de coassurance. Vous avez payé 970 $ pour une limite individuelle annuelle maximale de 6 850 $.
Personne couverte Il s’agit de toute personne qui est admissible à recevoir des prestations sur votre régime d’assurance maladie. Cela inclurait le propriétaire de la police (vous) et tous les membres de la famille couverts par votre plan. Vous, votre conjoint ou une personne à charge seriez tous considérés comme une personne couverte si vous bénéficiez du même régime de santé.
Explication des avantages Ce document n’est pas un projet de loi, mais plutôt un relevé de compte. Après avoir fait une réclamation sur votre police et que la compagnie d’assurance a effectué un paiement, vous recevrez un EOB par la poste. Il expliquera les mesures prises par l’assureur à l’égard de la réclamation, les avantages disponibles et, si nécessaire, les raisons pour lesquelles la réclamation a été refusée, ainsi que l’explication du processus d’appel des réclamations. Une fois que l’assureur a payé sa part de la facture de l’hôpital pour le bras cassé, vous recevez un EOB détaillant les frais du fournisseur de 1500 $, la déduction de 800 $ pour le montant payé par votre assureur et toute partie restante à payer.
Formulaire / Liste des médicaments préférés On parle également de liste de médicaments. Il s’agit d’une liste de médicaments sur ordonnance couverts par votre régime d’assurance maladie. Vous devez vérifier que tous les médicaments que vous prenez figurent sur la liste, sinon ils pourraient ne pas être couverts. Vous recevez une ordonnance pour un analgésique pour votre bras cassé. Si possible, vous pouvez voir si le médicament prescrit figure sur votre formulaire. Si ce n’est pas le cas, vous pouvez demander à votre médecin de vous prescrire une alternative couverte. Ce n’est généralement pas une option en cas d’urgence.
Préautorisation Ceci est également appelé autorisation préalable, approbation préalable ou précertification. Il s’agit d’une décision de votre assureur maladie si un service, un plan de traitement, un médicament sur ordonnance ou un équipement médical est médicalement nécessaire. Votre assureur peut exiger que vous receviez une préautorisation pour certains traitements avant de les recevoir. Cela ne s’applique généralement pas aux urgences. Dans l’exemple continu, aucune autorisation préalable n’était nécessaire pour recevoir des soins couverts pour le bras cassé. Un exemple d’un service qui pourrait avoir besoin d’une préautorisation serait un test IRM.
Services préventifs La majorité des plans de santé doivent couvrir gratuitement certains services préventifs. Ces services comprennent des choses comme les vaccins de vaccination et les tests de dépistage. Les vaccins antigrippaux, les tests de dépistage du diabète, les mammographies et certains tests de dépistage du cancer sont considérés comme des services préventifs.

Quel type de plan avez-vous?

Il existe une variété de plans disponibles, que vous choisissiez un plan individuel, une politique Marketplace ou un plan de travail. Connaître la différence entre les différents plans peut vous aider à choisir le bon plan pour vous ou votre famille.

Voici un aperçu des options disponibles:

Plan Explication Avantages Les inconvénients
OEB EPO signifie Exclusive Provider Organization et est souvent désigné comme un plan de réseau étroit. Cela signifie que vous pouvez utiliser les médecins et les hôpitaux du réseau de l’OEB. Un OEB ne nécessite pas de saisines; vous pouvez voir le spécialiste directement. Le plan ne couvrira aucun frais médical si vous faites appel à un prestataire extérieur au réseau de l’OEB, sauf en cas d’urgence.
HMO Il s’agit d’un plan d’organisation de gestion de la santé. Il est similaire à un OEB dans la mesure où vous êtes limité aux fournisseurs de réseau pour rechercher des services de soins de santé. Un HMO exige d’un preneur d’assurance qu’il choisisse un médecin de soins primaires qui sera son premier point de contact pour tous les soins. Baisse des primes mensuelles et des copays. Pour consulter un spécialiste ou recevoir tout autre type de service, vous devrez obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires. Les services et prestataires extérieurs au réseau ne sont pas du tout couverts, sauf en cas d’urgence.
PPO Cela signifie Preferred Provider Organization. Un PPO dispose d’un réseau de prestataires de soins de santé, mais les membres sont autorisés à s’éloigner du réseau à leur discrétion et une référence n’est pas nécessaire. Un plus grand nombre de prestataires sont disponibles et vous n’avez pas besoin d’être référé pour voir un spécialiste. Les OPP ont généralement des primes mensuelles plus élevées et des frais remboursables plus compliqués que les HMO. Si vous visitez un fournisseur extérieur au réseau, vous paierez un pourcentage plus élevé de la facture.
PDV Un plan de point de service est similaire à un HMO dans la mesure où les participants doivent désigner un médecin de soins primaires dans le réseau de prestataires du plan. De plus, comme un HMO, vous serez responsable du coût de tout service hors réseau. Ces plans ne comportent généralement pas de franchise et peuvent fournir une couverture hors réseau si votre médecin de soins primaires fournit une référence. Pour consulter un spécialiste ou recevoir tout autre type de service, vous devrez obtenir une recommandation de votre médecin de soins primaires. Les services et les prestataires extérieurs au réseau peuvent être très peu ou pas couverts.
HDHP Cela signifie Plan de santé à franchise élevée. Selon l’IRS, pour 2017, tout plan qui a une franchise d’au moins 1300 $ pour un individu ou 2600 $ pour une famille est considéré comme un plan à franchise élevée. Ces plans comportent généralement une prime mensuelle inférieure, mais vos frais remboursables seront plus élevés avant que le plan ne commence à payer. Vous pouvez voir le fournisseur de votre choix, mais vous paierez moins si vous restez sur le réseau. Vous paierez une franchise beaucoup plus élevée avant le début du plan pour couvrir les coûts. Généralement, ce n’est pas idéal pour les familles car les enfants d’âge scolaire ont tendance à être souvent malades, ce qui peut entraîner plusieurs visites au cabinet du médecin ou des soins d’urgence le week-end.
CDHP Il s’agit d’un plan de santé axé sur le consommateur et il oblige les consommateurs à prendre des décisions concernant leur plan de soins de santé. Il existe une variété de formes que ce type d’arrangement peut prendre, mais généralement un HDHP est combiné avec un compte d’épargne santé pour couvrir les frais remboursables. Ces plans sont conçus pour donner aux consommateurs des choix dans leurs soins de santé et les encourager à dépenser judicieusement. Les participants peuvent ne pas magasiner activement pour obtenir les meilleurs soins et différer complètement les soins.
FFS Un plan de rémunération à l’acte paiera pour chaque procédure approuvée individuellement. L’assureur paiera le médecin directement ou vous remboursera après avoir déposé une réclamation. Le plan est très simple et vous pouvez consulter n’importe quel médecin ou établissement médical de votre choix. Ces plans sont souvent plus chers et nécessitent des documents supplémentaires.
Catastrophique Il s’agit d’une police à franchise élevée qui n’est accessible qu’aux personnes de moins de 30 ans ou à celles qui ont droit à une exemption pour difficultés en vertu de la Loi sur les soins abordables. Ce type de plan a été conçu pour protéger les membres dans les pires scénarios. Les primes mensuelles sont généralement faibles, mais ces plans vous obligent à payer presque tous vos frais de soins de santé jusqu’à ce que la franchise annuelle soit atteinte, ce qui est actuellement de 6850 $ pour les plans Marketplace. Prime inférieure à la moyenne. Franchise extrêmement élevée. Seules trois visites de soins primaires et certains services préventifs sont couverts. Vous devez payer tous les autres frais médicaux jusqu’à ce que vous atteigniez votre franchise annuelle. Après cela, le plan paie 100% des services couverts.
Medicare Assurance maladie fédérale pour les personnes de 65 ans et plus, les jeunes handicapés qualifiés et les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale. Medicare est largement accepté par les prestataires et ne nécessite aucune référence. Il n’y a pas de maximum à débourser, les coûts de copaiement peuvent donc être élevés. Il n’y a aucune couverture pour les titulaires de police qui voyagent en dehors des États-Unis.
Medicaid / CHIP Programme d’assurance maladie fédéral et d’État combiné pour les personnes ou les familles à faible revenu. Une couverture médicale gratuite ou à faible coût pour ceux qui, autrement, ne pourraient pas se permettre les services. Certains États n’ont pas étendu leurs programmes Medicaid, laissant certaines personnes inadmissibles aux services à prix réduit ou gratuits. Les niveaux de couverture et la méthode de couverture peuvent différer selon l’état.

Comment apporter des modifications à votre plan

Si vous n’êtes pas satisfait de votre plan actuel, vous pouvez comparer différents plans à tout moment, mais vous ne pouvez souscrire à un plan différent que de deux manières: pendant une période d’inscription ouverte ou pendant une période d’inscription spéciale en raison d’un événement admissible.

Pour les plans basés sur l’employeur, votre entreprise vous informera de sa période d’inscription ouverte lorsque vous serez embauché, et les employeurs informeront généralement les employés de la prochaine inscription ouverte bien à l’avance.

Pour le marché ou les plans individuels, les dates d’inscription ouvertes changent chaque année.

La description sommaire du plan

La description sommaire du plan (SPD) est l’équivalent d’une page de déclaration. Il agit comme un aperçu de haut niveau du plan et contient des informations sur la façon de trouver des informations plus détaillées sur le plan.

Le SPD doit être examiné attentivement pour vous assurer que toutes vos informations personnelles sont correctes ainsi que les détails de votre plan.

Le ministère du Travail exige que les assureurs envoient une copie papier de la description sommaire de votre plan, mais elle devrait également être en ligne lorsque vous vous connectez à votre compte.

Voici quelques-uns des détails les plus importants d’un SPD:

  • Nom du plan: Il s’agit simplement du nom de votre plan.
  • Numéros de plan: Il s’agit du numéro du plan et du numéro d’identification de l’employeur (EIN), qui est le numéro attribué par l’IRS au promoteur du plan.
  • Type de plan: Cela détaille le type de plan, un HMO, PPO, HDHP etc.
  • Type d’avantages: Cela présente les avantages du plan, par exemple, médical, dentaire, vision, etc.
  • Année du plan: Cela indique l’année du régime ou les dates auxquelles votre police d’assurance maladie est en vigueur.
  • Administrateur du plan: Les détails de l’administrateur du régime sont répertoriés ici afin que vous sachiez à qui vous adresser lorsque vous avez des questions sur votre police.

Résumé des avantages et de la couverture (SBC)

L’ACA exige que les régimes d’assurance maladie vous fournissent un résumé des prestations, qui est un résumé facile à comprendre des prestations et de la couverture. Il comprendra également un glossaire uniforme des termes utilisés dans la couverture sanitaire et les soins médicaux. Le SBC a été conçu pour rendre les comparaisons «de pommes à pommes» des plans rapides et faciles.

Cliquez ici pour voir un exemple de SBC.

Il répond à la plupart des questions les plus courantes des acheteurs dans un langage concis et court. Il montre les montants déductibles des plans, des limites de la poche, ainsi que ce qui se passe si vous sortez du réseau de fournisseurs de plans.

Le SBC détaille également vos coûts pour les situations médicales courantes et énonce vos droits. Le RCP doit être examiné en détail lors de l’achat d’une couverture.

Que couvre votre régime d’assurance maladie?

Comme la plupart des produits d’assurance, ce qui est couvert et les niveaux de couverture varient en fonction des choix que vous faites. Bien que les polices plus chères comportent des niveaux de couverture plus élevés, elles ont un prix.

L’ACA exige que les 10 articles et services suivants, appelés ensembles de prestations de santé essentielles (ou EHBP), soient couverts par toutes les polices d’assurance. Les limites de couverture peuvent varier selon le plan, alors assurez-vous de revoir vos limites.

Soins ambulatoires C’est le type de soins que vous recevez sans être admis à l’hôpital. Les examens de santé, les visites chez le médecin et même certaines chirurgies qui vous permettent de rentrer chez vous le même jour seraient considérés comme des interventions ambulatoires.
Visites aux urgences Si vous êtes dans un accident, vous devrez peut-être vous rendre aux urgences. Votre compagnie d’assurance couvrira ce coût, mais il est important de noter que les visites aux urgences s’accompagnent souvent d’un co-paiement très élevé.
Soins hospitaliers Il s’agit des services médicaux qui nécessitent une admission à l’hôpital. Vous devez être officiellement admis à l’hôpital pour bénéficier d’une assurance maladie et, une fois de plus, les franchises, les co-paiements et les coûts de co-assurance peuvent être élevés.
Soins prénatals et postnatals Cela comprend les visites prénatales et postnatales chez le médecin, les tests de dépistage du diabète gestationnel, ainsi que les études de laboratoire et les médicaments. Les services aux patients hospitalisés tels que les honoraires des médecins et les factures d’hospitalisation sont également couverts. Après l’arrivée du bébé, les soins aux nouveau-nés, les conseils en lactation et la location du tire-lait sont également couverts.
Services de santé mentale et de toxicomanie Cela comprend un traitement de santé comportementale, des conseils et une psychothérapie.
Médicaments d’ordonnance Cela couvrira le coût des médicaments d’ordonnance sur votre formulaire qui vous est prescrit. Dans presque tous les cas, il y aura un ticket modérateur.
Services et appareils de réadaptation Des services tels que la physiothérapie et l’ergothérapie, l’orthophonie et la psychiatrie sont tous couverts par cette section de la police.
Tests en laboratoire Tous les tests de laboratoire prescrits par un médecin doivent également être couverts. Il y aura souvent un co-paiement pour ces services.
Services préventifs Les vaccins et les dépistages entrent dans cette catégorie. Les vaccins pour les enfants doivent toujours être gratuits.
Services pédiatriques (moins de 19 ans) La garde de vos enfants devrait être couverte, mais de nombreux services auront un ticket modérateur. Cela comprend les soins dentaires et les soins de la vue pour les enfants.

Il est important de se rappeler que les niveaux de couverture peuvent varier d’un régime à l’autre et que vous serez presque toujours responsable du co-paiement, de la co-assurance et des franchises.

Exemple de structure de coûts

Supposons que vous ayez besoin d’une chirurgie de la vésicule biliaire qui a couvert des coûts de 30 000 $ et voici vos chiffres d’assurance maladie:astuce

Franchise: 1500 $

Coassurance: 20%

Frais remboursables: 5 000 $

Co-paiement d’ordonnance: 20 $

Suivez le calcul ci-dessous pour comprendre les coûts de l’échantillon et la responsabilité du patient:

30 000 $ de coût total

– 1 500 $ déductible

Il reste 28 500 $

X 20% de coassurance

Paiement de coassurance de 5700 $

+ 40 $ de quote-part pour deux ordonnances postopératoires

+ 1 500 $ de franchise

7 240 $ de frais totaux pour les patients

– 5000 $ de votre poche maximale

2 240 $ le montant supérieur à votre maximum que votre assureur paie

Votre montant maximal à débourser pour l’année est de 5 000 $, donc toutes les dépenses liées à la chirurgie au-dessus de 5 000 $ sont payées par votre assurance. De plus, votre assureur paiera tous les frais médicaux couverts pour le reste de l’année de votre régime.Astuce2

Couverture santé supplémentaire

Couverture des médicaments sur ordonnance: La majorité des régimes d’assurance maladie offrent une sorte de couverture de médicaments sur ordonnance, mais les détails peuvent varier considérablement.

Votre régime d’assurance-médicaments vous permettra généralement d’obtenir des ordonnances remplies à divers endroits, mais ces détails peuvent varier. À titre d’exemple, Blue Cross / Blue Shield travaille avec 60 000 pharmacies à travers le pays. Kaiser-Permanente, d’autre part, oblige généralement les patients à utiliser leurs pharmacies internes.

De plus, le prix des médicaments sur ordonnance varie selon le plan que vous avez et le médicament dont vous avez besoin. Les médicaments génériques peuvent appartenir à une catégorie de prix inférieure (également appelée niveau 1), qui est accompagnée d’un ticket modérateur de 15 $, tandis qu’un médicament d’origine peut nécessiter un ticket modérateur de 40 $.

Si votre régime d’assurance n’offre pas la couverture de médicaments sur ordonnance dont vous avez besoin, il peut être possible d’acheter un régime d’assurance médicaments autonome pour une couverture supplémentaire.

Couverture de vision: La vision n’est pas toujours une option avec un régime d’assurance maladie, et si c’est le cas, cela ne vaut peut-être pas le coût. Si vous n’avez actuellement pas de problèmes de vision ou utilisez des verres correcteurs, vous n’aurez peut-être pas besoin d’une couverture visuelle.

Tous les plans vendus sur le marché de la Loi sur les soins abordables doivent inclure une couverture visuelle pour les enfants. Il est également possible d’acheter un plan de vision autonome, mais dans la plupart des cas, les problèmes médicaux liés aux yeux, aux cataractes ou au glaucome ne sont pas couverts par un plan de vision. Ces problèmes relèvent de la couverture d’assurance maladie régulière.

Si vous souffrez d’une mauvaise vision ou si vous portez déjà des lentilles de contact ou des lunettes, un plan de vision peut en valoir le coût.

Couverture dentaire: La couverture dentaire est souvent offerte en complément d’un régime d’assurance maladie. Les niveaux de couverture varient, mais dans la plupart des cas, les services préventifs tels que les nettoyages et les contrôles sont couverts à 100%, tandis que les services plus basiques (tels que les remplissages) sont payés à 80%, vous laissant responsable de 20% du coût.

Les travaux dentaires majeurs sont généralement limités à 50% du coût. Si vous avez besoin d’un implant, d’un bridge ou d’un canal radiculaire, vous paierez la moitié du coût de la procédure. De nombreux plans ne couvrent pas le coût de l’orthodontie, en particulier pour les adultes.

L’ACA exige que le plan de santé pour toute personne de moins de 18 ans doit offrir des soins dentaires dans le cadre du plan ou de façon autonome.

Meilleures pratiques et conseils d’experts

Il ne fait aucun doute que l’assurance maladie est compliquée, et même les consommateurs les plus avertis peuvent avoir besoin d’aide pour comprendre leur couverture. N’hésitez pas à contacter votre agent ou assureur pour des éclaircissements.

Nos experts en assurance santé ont rassemblé quelques bonnes pratiques en matière d’achat et de compréhension de votre couverture:

Achetez vos options

La loi fédérale vous interdit de modifier les plans, sauf pendant la période d’inscription ouverte de votre employeur ou du marché, sauf si vous avez eu un événement admissible, tel qu’un changement d’emploi ou un divorce.

«Pendant cette période, achetez votre couverture. Si vous le manquez, vous serez bloqué avec votre plan actuel pour une autre année », conseille Mike Raines avec Raines Insurance Group. « Vérifiez que la nouvelle politique répond aux exigences de l’ACA et que vos médecins préférés sont dans le plan », explique Raines.

Lorsque vous magasinez pour une politique de soins de santé, il est important de comparer vos options. «Souvent, nous voyons des clients qui souhaitent passer directement au plan le moins cher plutôt que de réfléchir à leurs vrais besoins en matière de soins de santé à l’avenir. Ils finiront peut-être par regretter leur décision car la couverture est insuffisante », explique Lewandowski. « Nous voyons également la même chose dans la direction opposée, avec des clients qui veulent le meilleur plan disponible mais ils sous-utilisent le plan au cours de l’année ou le trouvent tout simplement inabordable », poursuit-il.

Attention aux exclusions

Chaque police d’assurance comporte des exclusions standard et les assureurs peuvent imposer des exclusions et limitations supplémentaires. Aucun plan d’assurance maladie n’est disponible pour couvrir toutes les dépenses médicales.

Passez en revue toutes les exclusions et assurez-vous que vous pouvez vivre avec les services et les médicaments qui peuvent être exclus par votre politique.

Vérifiez votre médecin

Il est important d’avoir vos fournisseurs de soins médicaux préférés dans votre réseau, mais il peut être difficile de savoir si la liste des fournisseurs de l’assureur est

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actuel, malgré les exigences pour les répertoires à jour.

«Ne croyez pas que les médecins et les hôpitaux répertoriés dans le livret ou le site Web de l’assureur sont toujours sur le plan», conseille Adria Goldman Gross, de MedWise Insurance Advocacy.

«Lorsqu’un fournisseur n’est plus accrédité auprès de la compagnie d’assurance, il faut souvent 3 à 5 ans pour que la liste soit mise à jour. Je recommande toujours de contacter les prestataires médicaux et l’hôpital pour vérifier », poursuit-elle.

Gardez votre résumé des avantages à portée de main

« Il est important que vous vous familiarisiez avec le fonctionnement de votre plan. La meilleure façon d’y parvenir est d’examiner et de garder à portée de main votre résumé des avantages. Cela ressemble à la feuille de route de votre assurance maladie et vous indique comment fonctionne votre régime, ce qui est couvert, le montant de votre franchise, le maximum de votre poche et le co-paiement et quels services sont et ne sont pas couverts », conseille Lewandowski.

Prenez en charge votre plan santé

Si votre politique ne correspond pas à vos besoins ou si votre médecin préféré n’est pas considéré comme membre du réseau, il est peut-être temps de commencer à rechercher une nouvelle politique afin que vous soyez prêt à changer lorsque votre heure d’inscription arrivera. Nous pouvons vous aider à trouver une police abordable et complète pour vous protéger, vous et votre famille.

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