La propagation de la nouvelle pandémie de coronavirus (COVID-19) a eu un impact significatif sur la prestation des services de santé. En particulier, il a considérablement accru la demande de services de télésanté et poussé les prestataires de soins de santé et les payeurs commerciaux à conclure des contrats pour des services de télésanté. De nombreux prestataires de soins de santé ont traditionnellement peu d’expérience avec la télésanté ou d’autres services de soins à distance, ou manquent de personnel correctement formé et des outils appropriés pour fournir et facturer ces services. Dans le même temps, de nombreuses entreprises de télésanté qui opéraient traditionnellement selon un modèle de paiement en espèces uniquement, directement au consommateur (DTC), ont besoin de passer des contrats avec des payeurs. Alors que les payeurs sont généralement plus disposés à couvrir les services de télésanté, les prestataires n’ont pas nécessairement de stratégies adéquates pour négocier la couverture et le remboursement avec les payeurs des services de télésanté. Ce Commentaire met en évidence certaines des principales considérations contractuelles que les fournisseurs de télésanté doivent prendre en compte pour négocier avec succès les contrats des payeurs.

Stratégies de préparation à la passation de marchés avec les payeurs

Avant d’engager les payeurs dans les négociations contractuelles pour les services de télésanté, les prestataires doivent développer soigneusement leurs stratégies de passation de contrats avec les payeurs en prenant les mesures suivantes:

Définissez l’offre de service. Les prestataires doivent s’efforcer de comprendre les types de services de télésanté pour lesquels une couverture est disponible dans le cadre des plans de santé. Les services de santé doivent répondre à la définition de « services couverts » pour être payés. De plus, de nombreux payeurs considèrent la télésanté comme un service spécial, tandis que d’autres considèrent la télésanté comme un moyen de fournir des services couverts. Indépendamment de l’approche d’un payeur particulier, les prestataires devraient réfléchir à la manière de définir et de conditionner son offre de télésanté particulière et de la présenter aux payeurs pour recevoir ou étendre la couverture de ses services. Les deux fournisseurs qui étendent leurs contrats existants pour couvrir les services de télésanté et les fournisseurs de télésanté qui cherchent à contracter avec des payeurs pour la première fois devraient tenir compte d’attributs tels que la population de patients desservie, les types de professionnels de la santé agréés ou d’autres personnels non agréés impliqués, et les modalités de télésanté et la technologie utilisée. Ces attributs détermineront la manière dont l’offre est promue auprès des payeurs et les options de remboursement disponibles, comme expliqué ci-dessous. Si les prestataires ont déjà des contrats avec des payeurs pour ses autres services, les prestataires devraient également confirmer que ses services de télésanté seront éligibles au paiement selon les termes des contrats payeurs existants.

Déterminez le taux du payeur et le remboursement. Bien que le modèle de paiement le plus simple à considérer puisse être le remboursement à l’acte, certains payeurs n’assurent pas la parité de paiement en payant les services de télésanté au même taux que les visites en personne. Les prestataires doivent évaluer le type de remboursement qui fonctionne le mieux pour leur offre de services de télésanté et garder un esprit ouvert sur les modèles de paiement alternatifs, tels que le paiement par membre et par mois pour une gamme définie de services de soins de santé, ou d’autres services basés sur la valeur ou dispositions de risque comme la capitation totale ou partielle. Les payeurs varieront probablement en fonction des types de remboursement et des taux qu’ils sont disposés à offrir et peuvent imposer des conditions de paiement différentes.

Assurer la conformité réglementaire. Les contrats des payeurs comprennent généralement des déclarations et des garanties exigeant le respect des lois fédérales et étatiques applicables. Dans le cas de la télésanté, ces exigences s’étendraient à des lois telles que les lois nationales sur la télésanté, les interdictions d’exercice de la médecine par les entreprises, l’autorisation d’exercer la médecine d’État et d’autres exigences similaires. Les fournisseurs doivent s’assurer que leurs opérations et services sont conformes à toutes ces exigences applicables.

Comprendre le statut sous HIPAA. Certains fournisseurs de télésanté, en particulier ceux opérant sur un modèle de DTC uniquement en espèces, ne sont actuellement pas soumis à la Loi sur la transférabilité et la responsabilité en matière d’assurance maladie («HIPAA»). Cependant, en obtenant le remboursement des payeurs, ces fournisseurs deviendront probablement soumis à la HIPAA en tant qu’entité couverte et devront s’assurer que leurs programmes de confidentialité et de sécurité sont conformes à la HIPAA.

Stratégies pour négocier avec succès les contrats des payeurs

Une fois que les négociations avec les payeurs ont commencé, les fournisseurs de télésanté devraient définir et prioriser leurs problèmes de «réussite ou de rupture», en gardant à l’esprit les considérations suivantes:

Faites attention aux termes clés définis. Des définitions, telles que «nécessité médicale» et «réclamation propre», pourraient avoir un impact significatif sur les montants de couverture et de paiement en vertu des contrats du payeur.

Négocier les principales dispositions contractuelles. Les prestataires doivent accorder une attention particulière aux dispositions ayant une incidence sur le remboursement, telles que le paiement des réclamations, la couverture, l’examen de l’utilisation et le droit des payeurs à récupérer. D’autres conditions matérielles non tarifaires pourraient également créer des risques juridiques et financiers et devraient être soigneusement examinées et négociées par les prestataires. Des exemples de telles dispositions comprennent l’indemnisation et les limitations des dommages, la propriété intellectuelle, les normes de confidentialité et de sécurité de l’information, les obligations d’audit et de rapport, la force majeure et les droits de résiliation et de résiliation. Malheureusement, les payeurs ne sont pas toujours flexibles dans la personnalisation de la langue dans leurs conditions standard non tarifaires. De plus, presque tous les payeurs exigent des fournisseurs qu’ils se conforment aux politiques et procédures des payeurs, qui contiennent souvent des dispositions qui sont en contradiction avec les termes des contrats avec le payeur, établissent des obstacles pour que les services bénéficient d’une couverture (par exemple, une autorisation préalable) ou ont un impact négatif sur le remboursement. Les prestataires doivent demander et examiner attentivement les politiques et procédures des payeurs avant de conclure un contrat de payeur et, si nécessaire, négocier un traitement spécifique de certaines dispositions importantes ou désigner le contrat de payeur comme document directeur en cas de conflit.

Inclure des dispositions spécifiques à la télésanté. Étant donné que les payeurs n’ont généralement pas conçu leurs contrats pour les services de télésanté, les fournisseurs devront probablement négocier des conditions spécifiques à la télésanté pour répondre adéquatement à leur offre de services de télésanté, à la méthodologie de rémunération, aux normes de niveau de service applicables et aux obligations de déclaration mutuelle et d’accès aux données nécessaires pour soutenir la télésanté. prestations de service. Les fournisseurs peuvent également avoir besoin de négocier pour supprimer certaines clauses contractuelles typiques qui ne sont pas pertinentes pour une offre de télésanté, telles que des exigences qui ne concernent que les cabinets médicaux physiques.

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