Le processus de règlement des sinistres est l’un des aspects les plus importants d’une police d’assurance, surtout s’il s’agit d’une couverture maladie. La réclamation d’assurance maladie d’un preneur d’assurance peut être réglée par un assureur de deux manières: les administrateurs tiers (TPA) et par le service interne de traitement des réclamations de l’assureur.

Vous devez savoir que les TPA sont disponibles uniquement pour le traitement des réclamations d’assurance maladie, c’est-à-dire qu’il n’y a pas de TPA pour d’autres types de réclamations comme la vie ou l’automobile. Les deux méthodes de traitement des réclamations présentent des avantages et des inconvénients.

Qu’est-ce qu’un administrateur tiers?

Un TPA est essentiellement un intermédiaire qui facilite le règlement d’une réclamation d’assurance maladie. Un TPA est désigné par l’assureur. Les APT vous aident (l’assuré) à traiter votre réclamation d’assurance maladie à l’aide de diverses factures et documents hospitaliers. Cependant, ils ne sont pas responsables du rejet ou de l’acceptation des réclamations.

Vaidyanathan Ramani, responsable des produits et de l’innovation chez Policybazaar.com, déclare: « Vous devez contacter le TPA dès le début du processus de réclamation. Toutes sortes d’assistance liées au règlement des réclamations vous sont fournies par le TPA du point de vue du processus jusqu’à la réclamation. C’est fait / réglé. Ici, ce que vous (preneur d’assurance) devez savoir, c’est que l’acceptation et le rejet de la réclamation sont le travail de la compagnie d’assurance et non du TPA.  »

De nombreux assureurs ont un lien avec une société TPA. Ramani a déclaré qu’il y avait 26 entreprises en Inde autorisées par l’Autorité indienne de développement de la réglementation des assurances (IRDAI) à agir en tant que TPA. Les compagnies d’assurance maladie peuvent avoir un contrat avec l’un de ces TPA et le service de traitement des réclamations de l’assureur serait alors associé au TPA contracté, a ajouté Ramani.

Parmi les TPA, le Health Insurance TPA de l’Inde est celui qui ne couvre que les réclamations relatives aux polices émises par les assureurs du secteur public. On peut directement visiter leur site Web et découvrir les fournisseurs d’hôpitaux du réseau et les TPA.

Qu’est-ce qu’un service interne de traitement des réclamations?

Dans le processus interne de règlement des sinistres, au lieu de recourir aux services d’une société TPA, les assureurs ont créé un département entier au sein de leur propre entreprise pour agir en tant que département interne de traitement des réclamations. Le service interne de traitement des réclamations est également connu sous le nom de HAT (Health Administration team).

Rakesh Goyal, directeur de Probus Insurance, un courtier d’assurance en ligne basé à Delhi, a déclaré que l’un des principaux avantages d’un processus de règlement des réclamations en interne est que le délai d’exécution (TAT) pour résoudre une requête ou une réclamation est plus rapide et plus compliqué. – libre car les décisions sont prises directement entre les assureurs et les assurés car il n’y a pas de TPA entre les deux. « Ainsi, par exemple, si vous faites traiter votre réclamation d’assurance maladie par le biais d’un TPA, vous devez soumettre tous les détails à la TPA et celle-ci fera ensuite régler vos réclamations par l’assureur maladie. Cependant, dans le cas de l’entreprise interne processus de règlement des sinistres, l’assureur maladie traitera directement avec vous et l’hôpital concerné et réglera la réclamation probablement en quelques heures ou un jour lui-même », a déclaré Goyal.

De nos jours, de nombreux assureurs disposent de leurs propres services internes pour gérer le processus de réclamation, en particulier pour le portefeuille de la santé au détail. Mais, il y a quelques points à considérer quant à ce qui peut mieux fonctionner dans différentes circonstances, explique Ramani:

Avantages du service interne de traitement des réclamations par rapport aux TPA

  • L’assureur construit un différenciateur clé sur le front du traitement des sinistres, autour du TAT et d’autres installations. L’établissement d’un processus de réclamation interne permet à l’assureur de proposer de temps à autre des offres spéciales à son titulaire de police.
  • Les TPA ne peuvent porter aucun jugement sur les réclamations et sont uniquement autorisés à les traiter. Ainsi, s’il y a un grand nombre de cas nécessitant un jugement formel (sur l’applicabilité ou le montant de la couverture), un TPA peut être inefficace et finira par transmettre la plupart des cas à l’assureur uniquement. Ainsi, dans le cas d’un service interne de traitement des réclamations où l’ensemble du processus est effectué au sein de la compagnie d’assurance elle-même, le processus de réclamation est plus simple et prend moins de temps que les TPA.
  • Les TPA dépendent de l’assureur pour régler la réclamation d’assurance maladie pour les assurés.

Ainsi, l’efficacité d’un TPA dépend de la rigueur de ses conditions de fonctionnement et de la clarté avec laquelle les processus sont définis pour eux par l’assureur maladie pour traiter les réclamations qu’ils reçoivent.

Avantages des TPA par rapport au service interne de traitement des réclamations

  • Selon Ramani, les TPA ont leurs propres réseaux hospitaliers, qui sont pour la plupart plus vastes que le service interne de règlement des sinistres d’une compagnie d’assurance. L’étendue de la couverture offerte par certains des plus importants APT pour les espèces sans espèces est plus élevée que la plupart des compagnies d’assurance en Inde.
  • Les APT sont axés sur le processus de gestion des réclamations et ont des processus rationalisés pour cela.
  • « Alors qu’en cas de règlement des sinistres en interne, les assurés doivent passer par la voie de l’assistance à la clientèle, cela peut prendre du temps pour expliquer le scénario complet à l’assureur », a ajouté Ramani.

Analyse comparative

Selon Ramani, on peut s’attendre à ce que la différence entre le processus de règlement des sinistres en assurance maladie par le service interne et le TPA soit en termes de TAT, ce qui est important du point de vue du preneur d’assurance.

C’est probablement la raison pour laquelle de nombreux grands assureurs privés tels que Religare Health Insurance, Apollo Munich Health Insurance, Max Bupa Health Insurance, Bajaj Allianz Health Insurance et HDFC Ergo General Insurance disposent d’un service de traitement des réclamations en interne. Mais il existe encore de nombreux assureurs-maladie privés qui ne disposent pas de leur propre service interne de traitement des réclamations. De plus, aucun des assureurs-maladie PSU ne dispose de services internes pour traiter les réclamations.

Cependant, à un niveau global, il n’y a pas beaucoup de différence entre les résultats d’un TPA et le service interne de traitement des réclamations de l’assureur. En effet, les deux mettent en œuvre le processus mis en place par la compagnie d’assurance en faveur de ses assurés. Les deux aident à traiter les réclamations d’assurance maladie conformément aux règles et réglementations de l’IRDAI. Goyal a déclaré: «Même si nous examinons les réclamations d’assurance maladie traitées via les TPA et directement par les assureurs (département interne de traitement des réclamations), il n’y a pas beaucoup de différence.

Les données de l’IRDAI montrent que, au cours de l’exercice 2017-2018, les TPA et les assureurs (service interne de traitement des réclamations) ont réglé environ 91% et 91,6%, respectivement, des réclamations reçues par eux dans les trois mois. Cependant, une chose que les assurés doivent savoir est que les réclamations réglées en interne ont pris beaucoup moins de temps que les TPA », a déclaré Goyal.

Que doivent faire les assurés des assureurs PSU?

Si vous avez une police d’assurance maladie du secteur public comme National Insurance, The Oriental Insurance, The New India Assurance et United India Insurance, vous devez alors traiter votre demande d’assurance maladie via leurs TPA.

Un agent d’assurance PSU qui ne voulait pas être cité a déclaré: « Vous n’avez pas à payer de frais supplémentaires pour les services TPA. »

Anand Shrikhande, PDG de Quickinsure, un courtier d’assurance basé à Bombay, a déclaré que les compagnies d’assurance PSU ne disposent pas d’installations de traitement des réclamations en interne. Ils comptent sur les TPA pour tous les règlements de réclamation. Pour fournir des services de règlement des sinistres, la TPA facture généralement à la compagnie d’assurance 6% du montant de la réclamation. « Cependant, la tarification des polices des assureurs PSU s’occupe de cela et ne répercute pas les frais sur les primes sur le preneur d’assurance. Par conséquent, en tant que preneur d’assurance, les frais de TPA ne vous affectent pas directement », a-t-il déclaré.

L’agent d’assurance cité ci-dessus a déclaré que le TPA d’un assureur-maladie du secteur public dispose d’un réseau hospitalier plus important que celui d’un assureur privé et que tous les titulaires de police PSU doivent acheminer leurs réclamations via un TPA. Il a également déclaré: « Vous ne devriez pas comparer les deux processus de réclamation car les deux présentent des avantages l’un par rapport à l’autre. Par exemple, la plupart du temps, le prix de la prime d’une police souscrite auprès d’un assureur-santé PSU est légèrement inférieur à celui de la police souscrite auprès d’un assureur privé. Cependant, d’autre part, l’assureur privé règle les réclamations un peu plus rapidement que les TPA des PSU.  »

Ce que les assurés devraient faire

Que ce soit un service interne de traitement des réclamations ou TPA, les deux ont un processus de règlement des réclamations efficace. Idéalement, vous ne devriez pas fonder votre décision sur la politique à acheter sur ces deux facteurs, vous devriez acheter une assurance maladie selon vos besoins et prendre en compte les caractéristiques de la politique, les exclusions, la période d’attente, le taux de règlement des réclamations, etc. Non seulement cela, il faut toujours prenez conseil auprès d’un conseiller financier avant de souscrire une assurance maladie.





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