L’achat d’une police d’assurance maladie pour la première fois est, à bien des égards, un rite de passage – un signe que vous êtes passé d’un enfant à un adulte. C’est également l’une des acquisitions les plus coûteuses que vous ferez au cours de votre vie, rivalisant avec l’achat d’une maison.

Pour aggraver les choses, de nombreuses personnes ne comprennent pas bien l’assurance maladie ou les éléments de polices spécifiques. En conséquence, ils achètent des polices qui sont inutilement chères ou ne fournissent pas la couverture dont ils ont besoin.

Voici ce que vous devez savoir pour vous assurer d’avoir la couverture dont vous avez besoin quand vous en avez le plus besoin.

Composantes d’une police d’assurance maladie

Une police d’assurance maladie est un contrat légal entre une compagnie d’assurance et le propriétaire de la police – dans ce cas, vous. La durée du contrat est généralement limitée et le preneur d’assurance doit effectuer des paiements (appelés primes) pour maintenir sa couverture active. Ce contrat détaille également diverses conditions dans lesquelles la compagnie d’assurance sera responsable des coûts des soins médicaux du preneur d’assurance et éventuellement de sa famille.

Une police d’assurance maladie comprend les éléments suivants.

1. Prime d’assurance

La prime d’assurance maladie est le montant que vous payez pour garantir la couverture des conditions médicales et des traitements décrits dans la police. Un processus de souscription vous classe en catégories de risque spécifiques en fonction de facteurs tels que l’âge, le sexe et les antécédents médicaux. Le montant de votre prime est basé sur ces facteurs et il est censé refléter la probabilité que vous encouriez des frais médicaux égaux ou inférieurs au montant que vous payez à l’assureur.

La souscription est nécessaire pour éviter la «sélection adverse». Les primes sont fixées à un niveau suffisamment élevé pour dissuader ceux qui sont le plus susceptibles d’utiliser l’assurance et suffisamment bas pour attirer les moins susceptibles de l’utiliser. La souscription garantit que ceux qui achètent une assurance maladie sont une véritable sélection croisée des risques et ne représentent pas seulement ceux qui achètent une assurance maladie parce qu’ils sont malades ou s’attendent à en avoir besoin.

Composantes de la police d'assurance maladie

2. Franchise

L’assurance maladie exige généralement que le preneur d’assurance couvert supporte une partie du risque en payant les frais médicaux initiaux jusqu’à un montant convenu avant que l’assurance maladie ne soit tenue de payer. Ce montant est connu sous le nom de franchise. À mesure que la franchise augmente, la prime diminue.

Les franchises peuvent s’appliquer à des individus ou à des groupes familiaux. Par exemple, une police peut avoir une franchise individuelle de 3 000 $ et une franchise familiale de 5 000 $. Dans ce cas, la compagnie d’assurance paierait les réclamations médicales d’une personne lorsque 1) les dépenses accumulées pour cette personne dépassent 3000 $ ou 2) les dépenses familiales totales dépassent 5000 $, même si le total des réclamations d’aucune personne équivaut à 3000 $.

3. Copays

En plus de la franchise, les assurés doivent généralement payer une partie du coût de chaque traitement médical couvert. Ces copays sont destinés à décourager l’utilisation frivole des services médicaux.

Bien que les copaiements plus élevés réduisent l’exposition totale de la compagnie d’assurance, le montant de chaque copaiement est rarement suffisamment élevé pour entraîner une réduction substantielle des primes du contrat.

4. Coassurance

Afin de partager le risque et de limiter une utilisation excessive, les assureurs tiennent les assurés responsables d’un niveau de dépenses convenu, généralement 80%. Cette limite est calculée après déduction de toute quote-part.

Par exemple, supposons que Joe a enlevé un kyste pour un coût total de 2 500 $. Après avoir payé une quote-part de 50 $, la compagnie d’assurance paie 80% des 2 450 $ restants, soit 1 960 $. La part de Joe du coût serait la quote-part (50 $) plus les 20% restants du montant après la quote-part (490 $). Son coût total serait de 540 $.

5. Exclusions

Les polices d’assurance maladie ne couvrent généralement pas tous les frais médicaux. Les dépenses non couvertes peuvent être définies par état de santé, type de traitement ou fournisseur de soins médicaux.

Par exemple, la plupart des assureurs-maladie ne couvrent pas la chirurgie esthétique élective, comme les lifting, les plasties abdominales ou la chirurgie bariatrique, sauf en de rares occasions. Les titulaires de police restent responsables à 100% de tout traitement ou frais exclus, et ces frais ne s’appliquent pas au montant déductible défini dans la police.

6. Limites de couverture

L’assurance maladie n’est pas ouverte. Les compagnies d’assurance limitent généralement leur responsabilité en fixant le montant maximum qu’elles paieront pour les frais médicaux. Ces limites vont généralement de 500 000 $ à 1 million de dollars et peuvent être à vie, annuelles ou les deux.

Par exemple, vous pouvez avoir une limite annuelle de 100 000 $ et une limite à vie de 500 000 $. Cela signifie que l’assureur paie jusqu’à 100 000 $ sur une période de 12 mois et couvre les coûts totaux à vie jusqu’à 500 000 $ accumulés. Une fois qu’une limite est atteinte, l’assureur-maladie cesse de payer pour le reste de cette période, et le preneur d’assurance est responsable de payer tous les frais au-delà de ce montant.

Bien qu’une limite de couverture de 1 million de dollars puisse sembler importante, les frais médicaux peuvent s’additionner rapidement. Par exemple, un bébé prématuré peut nécessiter des semaines d’hospitalisation et de nombreuses opérations, ce qui entraîne des centaines de milliers de dollars de soins. Les transplantations d’organes peuvent facilement se heurter aux limites de couverture en cas de complications.

Certains assureurs offrent des limites de couverture plus élevées, mais les obtenir nécessite généralement des négociations, une souscription supplémentaire et une prime plus élevée. Si vous souhaitez une limite de couverture plus élevée, travaillez avec l’assureur pour convenir des limites avant d’acheter la police. Il est peu probable que les assureurs augmentent les limites d’une police déjà en vigueur, car les demandes de couverture plus élevées signifient généralement que le preneur d’assurance sait déjà qu’il aura besoin de plus de couverture.

Avant d’acheter une police, portez une attention particulière au libellé de la police pour vous assurer que la couverture est adéquate pour répondre à vos besoins potentiels.

Limites de couverture d'assurance maladie

7. Maximums déboursés

À l’inverse des limites de couverture, cette composante s’applique à l’exposition maximale de l’assuré pour paiement pendant la durée du contrat d’assurance maladie. Une fois la limite remboursable atteinte, la compagnie d’assurance paie tous les coûts futurs couverts jusqu’à la limite de couverture – bien que les copaiements et les exclusions restent en vigueur.

Par exemple, si votre maximum de poche est de 3 000 $ par an, une fois que vous avez payé ce montant, la compagnie d’assurance paiera 100% de toutes les dépenses couvertes supplémentaires, moins les copays requis.

8. Panneaux des fournisseurs

L’un des principaux avantages accessoires d’avoir une police d’assurance maladie est le calendrier de paiement des frais réduits négocié entre l’assureur et les fournisseurs et prestataires médicaux. Dans certains cas, le montant que vous payez pour un traitement couvert peut être de 30% à 40% inférieur aux frais «habituels et habituels» du prestataire.

Par exemple, un service qui coûterait 1 000 $ aux patients non assurés pourrait coûter aux assurés de 300 $ à 400 $ ou moins. Chaque assureur négocie une remise avec les prestataires en fonction du nombre de titulaires de police de l’assureur et de l’utilisation prévue des services du prestataire.

Les médecins, les hôpitaux et les autres fournisseurs de soins médicaux sont des catégories «en réseau» ou «hors réseau».

  • En réseau. Les praticiens en réseau offrent les remises les plus élevées. Les compagnies d’assurances encouragent les assurés à utiliser des fournisseurs en réseau en couvrant la totalité ou la majorité de leurs honoraires à des tarifs négociés. Ils peuvent également réduire les copaiements ou la coassurance lorsque les assurés utilisent des fournisseurs en réseau.
  • Hors réseau. Les praticiens et les prestataires médicaux qui n’ont pas négocié de taux préférentiel ou de remises minimales sont désignés hors réseau. Si vous utilisez un fournisseur hors réseau, vous paierez généralement des frais plus élevés que pour des services similaires fournis par un fournisseur en réseau. Vous pouvez également encourir un copai plus élevé et un pourcentage de coassurance plus élevé.

9. Préautorisation

La préautorisation consiste à obtenir l’approbation préalable d’une intervention médicale ou d’une visite chez un spécialiste. Il garantit que le service ou la visite sera couvert. La plupart des assureurs nécessitent une autorisation préalable avant d’accepter de couvrir une visite chez un spécialiste.

La préautorisation ne garantit pas qu’un service sera couvert. Au lieu de cela, il confirme que l’assureur a l’intention de couvrir le service – en attendant l’examen de la réclamation et la détermination du service était nécessaire. De nombreux traitements non critiques nécessitent des autorisations préalables. Et il est généralement de la responsabilité du preneur d’assurance de savoir si une préautorisation est requise. L’absence de préautorisation peut entraîner un refus de réclamation.

Portez une attention particulière à l’exigence de préautorisation lorsque vous consultez un spécialiste sur la recommandation de votre médecin traitant. De nombreux dispensateurs de soins primaires font partie du réseau, mais peuvent sans le savoir orienter les patients vers un spécialiste hors réseau. Dans de tels cas, le patient est pénalisé de frais plus élevés et sa demande peut être rejetée entièrement.

10. Explication des avantages (EOB)

Les assureurs envoient généralement une explication du paiement d’une réclamation médicale après qu’elle a été jugée ou approuvée. Cette explication des avantages, ou EOB, décrit généralement ce qui était couvert et ce qui aurait pu être exclu. Il décrit également les honoraires contractuels définitifs pour la prestation, la proportion des honoraires payés par la compagnie d’assurances (et le montant qui reste à la charge du patient), et une explication du mode de calcul des différents montants.

Examinez toujours un EOB pour déterminer si le paiement de la compagnie d’assurance correspond à votre compréhension de la police.

Explication des prestations pour réclamation médicale

Appel d’une décision de réclamation

La plupart des assureurs-maladie s’appuient sur d’anciens systèmes d’information existants pour examiner et effectuer les paiements de réclamation. Ces systèmes ont été modifiés à plusieurs reprises au fil des ans, de sorte que des erreurs se produisent souvent. Certains experts affirment que des erreurs se produisent dans 8% à 10% des demandes jugées.

Pour contester la décision de réclamation d’une compagnie d’assurances, utilisez la procédure suivante:

  1. Contacter l’assureur. Contactez la compagnie d’assurance au numéro de téléphone imprimé sur l’EOB. Si vous appelez, suivez votre conversation par écrit en confirmant ce que vous avez compris et l’action qui suivra.
  2. Obtenez les noms et les coordonnées de toute personne avec qui vous parlez. Notez le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de toute personne avec qui vous parlez. Utilisez les noms de ces personnes pour personnaliser la conversation. Cela peut les aider à vous voir comme plus qu’une simple plainte et les rendre plus disposés à vous aider.
  3. Gardez de bons dossiers. Une documentation précise est essentielle lors de la contestation d’une décision de réclamation. Ne comptez jamais uniquement sur votre mémoire. Les assureurs sont généralement de grandes organisations bureaucratiques avec plusieurs niveaux de gestion. Un bon résultat peut nécessiter des semaines, voire des mois, pour être complètement réglé, alors assurez-vous de documenter chaque étape du processus.
  4. N’abandonnez pas. Faites remonter votre demande vers les hautes écoles si vous rencontrez un barrage routier, un représentant hostile ou une décision avec laquelle vous n’êtes pas d’accord. Une lettre adressée au président de la compagnie d’assurances et au commissaire aux assurances de votre État générera une activité sur votre réclamation, mais vous ne devez l’utiliser qu’en dernier recours.

Si et quand une erreur se produit, gardez à l’esprit que le personnel de la compagnie d’assurance peut être aussi déconcerté que vous. Être en colère ou belliqueux ne vous aidera pas à obtenir les résultats souhaités.

Dernier mot

Une bonne santé est votre atout le plus précieux et vous devez la protéger à tout prix. La valeur de l’assurance maladie ne peut pas être surestimée.

L’absence d’assurance maladie peut entraîner des retards de traitement, des centaines de milliers de dollars de coûts et même la faillite en cas d’accident, de maladie grave ou de maladie chronique. Protégez-vous et protégez votre famille en étant un acheteur averti d’une assurance maladie qui répond à vos besoins particuliers.

Et l’assurance maladie vous embrouille?



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