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Les plans Medicare Advantage, également connus sous le nom de Medicare Part C, offrent une combinaison de composants Medicare et de nombreux services de santé, notamment l’audition, les soins dentaires, la vue et les médicaments sur ordonnance.

Même si Medicare Advantage est géré par des entreprises privées, de nombreuses protections fédérales y sont intégrées. Par exemple, Les plans Medicare Advantage doivent couvrir tout ce que couvre Original Medicare.

Suis-je éligible pour adhérer à un plan Medicare Advantage?

Vous êtes éligible pour rejoindre un plan Medicare Advantage si:

  • Vous avez les parties A et B de Medicare

  • Vous habitez dans la zone de service du plan auquel vous souhaitez adhérer

  • Vous n’avez pas d’insuffisance rénale terminale (IRT)

Il existe plusieurs types de plans Medicare Advantage parmi lesquels choisir. Notez que chaque plan a des règles différentes pour la façon dont vous obtenez des services, notamment:

  • Si vous avez besoin d’une référence pour voir un spécialiste

  • Si vous devez vous rendre chez des médecins, des établissements ou des fournisseurs qui font partie du plan de soins non urgents ou non urgents

Ces règles et d’autres peuvent changer chaque année, alors assurez-vous de revoir votre plan chaque année. Si vous êtes prêt à discuter de votre éligibilité ou si vous souhaitez comprendre quels plans sont disponibles dans votre région, vous pouvez composer le 844-259-6504 pour parler à un agent d’assurance agréé ou demander un devis gratuit à MedicareExpertUSA.com.

Voici les plans Medicare Advantage les plus courants:

  • Plans de l’organisation de maintenance sanitaire (HMO)

  • Plans d’organisations de fournisseurs privilégiés (PPO)

  • Plans privés à l’acte (PFFS)

  • Plans de besoins spéciaux (SNP)

HMO

PPO

PFFS

SNP

Dois-je choisir un médecin de premier recours ou un hôpital dans le réseau du régime?

Oui, sauf si vous avez besoin de soins urgents ou d’urgence ou si vous avez une option de point de service (PDV) qui vous permet d’utiliser des fournisseurs hors réseau

Non, mais vous paierez plus à moins qu’il ne s’agisse d’une urgence

Non, mais vous paierez généralement plus et le fournisseur doit accepter de vous traiter, sauf en cas d’urgence

Oui

Ai-je besoin d’une recommandation de mon médecin pour voir un spécialiste du réseau?

Oui, sauf pour les examens annuels tels que les mammographies

Non

Non

Oui

Les médicaments sur ordonnance sont-ils couverts?

Oui, dans la plupart des cas

Oui, dans la plupart des cas

Pas toujours. Sinon, vous pouvez vous inscrire à un régime d’assurance-médicaments Medicare

Oui

Plans de l’organisation de maintenance sanitaire (HMO)

Avec les plans HMO, vous devez obtenir vos soins et services auprès des prestataires du réseau du plan. Dans la plupart des cas, les médicaments sur ordonnance sont couverts. Vous devrez sélectionner un médecin de soins primaires dans le cadre de ce plan. Si vous avez besoin de voir un spécialiste, votre médecin traitant vous orientera.

Cependant, certains services, comme les mammographies annuelles, ne nécessitent pas de référence. N’oubliez pas que les plans HMO n’offrent généralement pas les soins et services suivants:

  • Soin d’urgence

  • Soins d’urgence hors zone

  • Dialyse hors zone

Avec certains plans HMO, vous pourrez peut-être sortir du réseau pour certains services. Cependant, vous devrez probablement payer le coût total du service pour sortir du réseau du plan.

Plans de l’organisation des fournisseurs privilégiés de Medicare (PPO)

Un PPO est un plan Medicare Advantage qui dispose également d’un réseau de médecins, d’autres prestataires de soins de santé et d’hôpitaux. Tout comme les plans HMO, vous payez moins si vous utilisez des médecins, des hôpitaux et d’autres fournisseurs de soins de santé qui appartiennent au réseau du plan.

Cependant, avec Medicare PPO, vous n’avez pas à choisir un médecin de soins primaires ou à être référé pour voir un spécialiste. De plus, comme les plans HMO, dans la plupart des cas, les médicaments sur ordonnance sont couverts par les plans PPO. Cependant, assurez-vous de demander si le plan offre une couverture médicamenteuse Medicare. N’oubliez pas que si vous adhérez à un régime PPO qui n’offre pas de couverture pour les médicaments sur ordonnance, vous ne pouvez pas adhérer à un régime d’assurance-médicaments Medicare (partie D).

Plans privés à l’acte (PFFS)

Un plan PFFS est un plan Medicare Advantage qui détermine combien il paiera les médecins, les autres prestataires de soins de santé et les hôpitaux pour vos soins, et combien vous devez payer lorsque vous obtenez des soins. Vous n’avez pas à choisir un médecin traitant ou à obtenir une référence pour voir un spécialiste des régimes PFFS.

Si vous décidez de rejoindre un plan PFFS qui dispose d’un réseau, vous pouvez utiliser l’un des fournisseurs de réseau qui a accepté de toujours traiter les membres du plan PFFS. Vous pouvez également choisir un médecin, un hôpital ou un autre fournisseur hors réseau qui accepte les conditions du plan PFFS, mais vos coûts seront généralement plus élevés. N’oubliez pas que Medicare d’origine (parties A et B) ne paiera pas vos soins de santé pendant que vous êtes dans le plan PFFS.

Assurez-vous de vérifier auprès du régime PFFS pour voir si les médicaments sur ordonnance sont couverts. S’il n’offre pas de couverture pour les médicaments, vous pouvez adhérer à un régime d’assurance-médicaments Medicare (partie D) pour obtenir une couverture.

Voici des informations plus importantes sur le plan PFFS:

  • Pour chaque service que vous obtenez, assurez-vous que vos médecins, hôpitaux et autres fournisseurs acceptent de vous traiter dans le cadre du plan et acceptent les conditions de paiement du plan.

  • En cas d’urgence, les médecins, les hôpitaux et les autres prestataires doivent vous traiter

  • Certains plans PFFS passent un contrat avec un réseau de prestataires qui acceptent de toujours vous traiter même si vous ne les avez jamais vus auparavant

  • Les médecins, hôpitaux et autres prestataires hors réseau peuvent décider de ne pas vous traiter même si vous les avez déjà vus

  • Sachez que votre fournisseur peut choisir à chaque visite d’accepter les termes et conditions de paiement de votre forfait

  • Vous devez uniquement payer la quote-part ou le montant de la coassurance autorisé par le plan pour le (s) type (s) de service que vous obtenez au moment du service.

Plans de besoins spéciaux (SNP)

Un SNP est un plan Medicare Advantage qui limite son adhésion aux personnes atteintes de maladies ou de caractéristiques spécifiques. Avec les SNP de Medicare, vous devez obtenir vos soins et services auprès des médecins ou des hôpitaux du réseau SNP.

Les SNP fournissent une couverture des médicaments sur ordonnance Medicare. Les SNP de Medicare ont généralement des spécialistes des maladies ou affections qui affectent leurs membres. En conséquence, les SNP exigent généralement que vous ayez un médecin de premier recours et une référence pour voir un spécialiste, sauf pour des services comme les mammographies ou les examens pap et pelviens. Ou, le plan peut exiger que vous ayez un coordonnateur des soins. Un coordonnateur de soins est une personne qui veille à ce que les gens reçoivent les bons soins et les bonnes informations.

Le seul moment où vous n’avez pas besoin de recevoir vos soins et services de médecins ou d’hôpitaux du réseau Medicare SNP est lorsque vous avez besoin de soins d’urgence ou urgents en raison d’une maladie ou d’une blessure soudaine, ou si vous avez une maladie rénale en phase terminale. et ont besoin d’une dialyse hors de la zone.

Vous pouvez rejoindre un SNP Medicare si les conditions suivantes s’appliquent à vous:

  • Vous avez Medicare Part A (assurance hospitalisation) et Medicare Part B (assurance médicale)

  • Vous habitez dans la zone de service du plan

  • Vous remplissez les conditions d’admissibilité du régime pour inclure l’une de ces maladies graves et chroniques:

    • Alcool chronique et autres dépendances

    • Troubles auto-immunes

    • Cancer (à l’exclusion des conditions précancéreuses)

    • Troubles cardiovasculaires

    • Insuffisance cardiaque chronique

    • Diabète sucré

    • Maladie du foie en phase terminale

    • Insuffisance rénale terminale (IRT) nécessitant une dialyse (tout mode de dialyse)

    • Troubles hématologiques sévères

    • VIH / SIDA

    • Troubles pulmonaires chroniques

    • Problèmes de santé mentale chroniques et invalidants

    • Troubles neurologiques

    • Accident vasculaire cérébral

  • SNP institutionnel (I-SNP): vous vivez dans une institution (comme une maison de retraite médicalisée) ou vous avez besoin de soins infirmiers à domicile

  • Double SNP éligible (D-SNP): vous avez à la fois Medicare et Medicaid

Vous pouvez également trouver des types moins courants de plans Medicare Advantage comme le plan Medicare Medical Savings Account (MSA).

Plans de compte d’épargne médicale Medicare (MSA)

Semblable à un compte de retraite individuel (IRA), une épargne médicale (MSA) est destiné à aider les indépendants et les employés de certaines petites entreprises à épargner et à payer leurs frais médicaux qui ne sont pas couverts par l’assurance maladie.

Les plans Medicare MSA combinent un plan d’assurance à franchise élevée avec un compte d’épargne médicale que vous pouvez utiliser pour payer vos frais de santé. Le plan MSA comprend deux parties:

  1. Plan de santé à franchise élevée: La première partie est un type spécial de plan Medicare Advantage à franchise élevée. Le plan ne commencera à couvrir vos frais qu’une fois que vous aurez atteint une franchise annuelle élevée, qui varie selon le plan.

  2. Compte d’épargne médicale (MSA): La deuxième partie est un type spécial de compte d’épargne. Le plan Medicare MSA dépose de l’argent sur votre compte. Vous pouvez utiliser l’argent de ce compte d’épargne pour payer vos frais de soins de santé avant de respecter la franchise.

Les plans Medicare MSA couvrent la plupart des services Medicare couverts par tous les plans Medicare Advantage, à l’exception des médicaments sur ordonnance Medicare Part D. Vous devrez adhérer à un plan de médicaments sur ordonnance Medicare car il n’est pas inclus dans les plans MSA. De plus, certains plans Medicare MSA peuvent également couvrir des avantages supplémentaires moyennant un coût supplémentaire, notamment:

  • Dentaire

  • Vision

  • Soins de longue durée non couverts par Medicare

Couverture des médicaments dans les régimes Medicare Advantage

N’oubliez pas que la plupart des régimes Medicare Advantage incluent une couverture pour les médicaments sur ordonnance (partie D). Si vous le souhaitez, vous pouvez adhérer à un régime de médicaments sur ordonnance Medicare distinct avec certains types de régimes qui:

  • Je ne peux pas offrir une couverture médicaments (comme les plans de compte d’épargne médicale Medicare)

  • Choisissez de ne pas offrir de couverture pour les médicaments (comme certains plans privés à l’acte)

Vous serez désinscrit de votre plan Medicare Advantage et retourné à Medicare d’origine si les deux conditions s’appliquent:

  • Vous êtes dans un HMO ou un PPO Medicare Advantage

  • Vous adhérez à un régime d’assurance-médicaments Medicare distinct

Tous les plans Medicare Advantage ne fonctionnent pas de la même manière. Avant de vous inscrire, prenez le temps de rechercher et de comparer les plans de santé Medicare dans votre région.



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