Si vous avez une police d’assurance maladie avec une somme assurée relativement faible, vous pouvez envisager de souscrire à une assurance complémentaire. Un plan complémentaire augmente la couverture d’assurance au-delà de votre police de base existante à un coût comparativement inférieur par rapport à l’augmentation de la somme assurée dans la police de base.

Le plan complémentaire viendra à votre secours si votre réclamation d’assurance maladie dépasse un seuil (également appelé franchise). Cela signifie que le régime complémentaire ne devient actif que lorsque le montant de la réclamation est supérieur à la franchise complémentaire.

Dans le cadre d’un plan complémentaire, une franchise est la limite dans laquelle les frais de santé sont supportés par l’assuré ou le preneur d’assurance en fonction du type de police d’assurance.

Types de plans complémentaires

<< Il existe deux types de régimes complémentaires. Le premier est celui où la franchise est appliquée séparément à chaque réclamation d'assurance maladie. Le second type, connu sous le nom de régime complémentaire, est celui où la franchise s'applique au total des réclamations recevables en un an. «Les gens doivent faire attention à ce qu'ils achètent - une franchise par sinistre ou une franchise annuelle basée sur le total», a déclaré Biresh Giri, actuaire désigné, responsable du développement de produits et du CRO, Acko General Insurance.

  • Plan de recharge régulier: Ce type de plan offre une couverture supplémentaire au-delà de la limite de franchise / seuil. La franchise dans un plan complémentaire est souvent / généralement maintenue égale à la police d’assurance maladie existante. Dans de tels régimes complémentaires, la franchise est appliquée sur une seule hospitalisation ou par sinistre dans un an, c’est-à-dire qu’un régime complémentaire ne couvre qu’une seule créance au-dessus de la franchise. Ainsi, si vos factures d’hospitalisation pour la première, la deuxième ou les suivantes ne dépassent pas la franchise, le plan complémentaire ne vous aidera pas à régler la réclamation pour ces frais médicaux.

Comment fonctionne le plan de recharge régulier

Lorsque vous faites une réclamation auprès d’une politique de santé de base et d’un plan complémentaire de base / régulier

Ici, votre assureur associe généralement la franchise du régime complémentaire à votre police d’assurance-maladie de base (conformément aux conditions générales de la police).

Par exemple, si vous avez acheté un plan complémentaire avec une somme maximale assurée de Rs 10 lakh qui a une franchise de Rs 5 lakh, et que vous avez également une politique de santé de base de Rs 5 lakh. Vous avez ensuite été hospitalisé pour lequel la facture médicale s’est élevée à Rs 5 lakh. Sur Rs 5 lakh, l’assureur n’a réglé qu’une réclamation de Rs 3,5 lakh de la police de santé de base (en supposant que l’assureur n’a pas payé pour la déduction proportionnelle, la quote-part, les sous-limites et le montant des autres frais non médicaux). « Giri explique, dans une telle situation, envisagez les scénarios suivants:

« Premièrement, vous ne pouvez pas utiliser votre plan de recharge pour régler le solde de vos factures médicales, car le montant de la demande est inférieur à la franchise complémentaire. Désormais, si une deuxième demande de Rs 4 lakh est déclenchée la même année , il ne sera à nouveau pas payé dans le cadre de la police complémentaire puisque la somme assurée dans le cadre de la police de base de la santé n’est pas épuisée. De cette façon, si une deuxième réclamation survient, elle devra d’abord être déposée dans le cadre de la police de base de la santé ”, a déclaré Giri .

De plus, comme encore une fois le montant de la deuxième réclamation est inférieur à la franchise complémentaire, le montant du solde ne sera pas payé dans le cadre du plan complémentaire.

  • Plan de super recharge: Un plan super complémentaire couvre le total de toutes les factures d’hospitalisation (jusqu’à la limite du plan super complémentaire) au-dessus du montant de la franchise, c’est-à-dire que la franchise est appliquée au total des réclamations en un an. Par conséquent, une fois la franchise payée, le régime devient actif pour les réclamations ultérieures.

Comment fonctionne le plan de super recharge
Lorsque vous faites une réclamation auprès d’une politique de santé de base et d’un plan de super recharge


Comme mentionné ci-dessus, le plan super complémentaire est assorti d’une certaine franchise. L’assuré / preneur d’assurance doit choisir la limite de franchise au-delà de laquelle le plan super complémentaire deviendrait actif (conformément aux conditions générales de la police).

Supposons que vous ayez acheté un plan super complémentaire avec une somme maximale assurée de Rs 10 lakh qui a une franchise de Rs 5 lakh, et que vous avez également une politique de santé de base de Rs 5 lakh. Vous avez ensuite été hospitalisé pour lequel la facture médicale s’est élevée à Rs 5 lakh. Sur Rs 5 lakh, l’assureur n’a réglé qu’une réclamation de Rs 3,5 lakh de la politique de santé de base (en supposant que l’assureur n’a pas payé pour la déduction proportionnelle, la quote-part, les sous-limites et le montant des autres frais non médicaux). Dans une telle situation, vous ne pouvez pas utiliser votre plan de super recharge pour la première réclamation car la facture médicale n’a pas dépassé la franchise. Cependant, vous pouvez utiliser le plan de super recharge pour les réclamations ultérieures.

« Si vous avez un plan super complémentaire, il fournira une couverture pour les réclamations ultérieures, car un total de Rs 5 lakh de frais médicaux a été engagé par l’assuré. Peu importe qui a payé ces dépenses (police de base en matière de santé ou patient) », a déclaré Chandan DS Dang, directeur exécutif de SecureNow.in, une société de courtage d’assurance en ligne basée à Delhi.

En outre, les inclusions et exclusions standard s’appliqueront également aux montants de réclamation respectifs selon les conditions spécifiques de la police.

Maintenant, que faire si vous souhaitez faire une deuxième réclamation?

Pour la deuxième réclamation, ou pour toute réclamation ultérieure au cours de la même année, le preneur d’assurance peut utiliser l’une des polices (de base ou super complémentaire) pour régler les réclamations. Le montant de base de la politique de Rs 1,5 lakh sera toujours disponible, et la super recharge deviendra active puisque Rs 5 lakh des frais d’hospitalisation ont déjà été engagés.

« Pour plus de commodité, vous ne pouvez invoquer que la politique de santé de base si le deuxième montant de la réclamation ou le montant suivant ne dépasse pas Rs 1,5 lakh, et uniquement le super-complément si le montant de la réclamation est compris entre Rs 1,5 lakh et Rs 5 lakh (en supposant la «couverture nette» de Rs 5 lakh est entièrement disponible dans le plan de super recharge). Vous pouvez également choisir d’utiliser les deux politiques si le montant ne peut être couvert par l’une ou l’autre politique seule », a déclaré Dang.

Lisez aussi:
Une assurance élevée à faible coût: les calculs à faire avant de souscrire à une assurance maladie complémentaire

Que doivent savoir les acheteurs de polices?

Les experts suggèrent généralement que vous devez acheter un plan super complémentaire / complémentaire avec une franchise égale à la somme assurée au titre de votre police d’assurance-maladie de base. En effet, lorsqu’une réclamation survient, vous pouvez utiliser votre police d’assurance maladie de base existante pour payer les factures médicales jusqu’à concurrence de la franchise, puis faire une réclamation en utilisant le plan super complémentaire / complémentaire pour le montant restant.

Vous devez savoir que les plans super complémentaires et complémentaires, ainsi que les politiques de santé de base fonctionnent sur la «base des demandes d’indemnisation». La réclamation payable pour toute police est décidée en fonction des conditions de couverture et des limites telles que le type de chambre, les sous-limites, les périodes d’attente, la somme assurée, etc. Dans certains cas, la police de base et la police complémentaire peuvent avoir les mêmes termes et conditions, mais , dans de nombreux cas, cela peut être différent.

Giri a déclaré: «Dans tous les cas, le plan de super recharge / recharge évaluera d’abord le montant à payer pour toute réclamation en fonction de ses conditions de couverture concernant le type de chambre, les sous-limites, les périodes d’attente, etc. La franchise est de Rs 5 lakh et après avoir appliqué toutes les règles de couverture complémentaire si le montant évalué est supérieur à Rs 5 lakh, le montant supérieur à Rs 5 lakh sera payable dans la police complémentaire à hauteur de sa somme assurée.  »

Rakesh Goyal, directeur, Probus Insurance, société de courtage d’assurance en ligne, a déclaré: « Si vous avez une clause de quote-part dans le cadre de votre police de base en matière de santé, vous devrez partager les frais d’hospitalisation avec la compagnie d’assurance. Par exemple, si votre police a Co-paiement de 10%, alors vous devez partager 10% des frais d’hospitalisation ou de la réclamation recevable.  »

Que peuvent faire les assurés existants?

Les experts disent que si vous avez déjà une politique de santé de base ou êtes déjà couvert par votre employeur dans le cadre d’une police d’assurance-maladie collective, vous pouvez envisager d’acheter un plan super complémentaire au lieu d’un plan complémentaire.

Contrairement à un plan complémentaire où la limite de franchise s’applique à nouveau à chaque sinistre, dans le cas des plans super complémentaires, la limite de franchise s’applique au total des frais médicaux admissibles au titre de la police d’assurance super top, engagés au cours de l’année.

Cela signifie simplement que les plans complémentaires fonctionnent par sinistre. Par conséquent, le régime est avantageux si vous avez fait une seule réclamation au-delà du seuil / limite de franchise.

« Le régime de super complément devient actif lorsque vous avez engagé des dépenses cumulatives au cours d’une année (admissibles à une réclamation en vertu de la police) égales à la franchise / seuil limite (selon la police). Peu importe qui a payé les dépenses initiales – il peut s’agir du patient ou de sa police d’assurance maladie de base. Par conséquent, vous pouvez envisager d’acheter un super complément avec une police d’assurance maladie de base pour éviter toute confusion liée aux franchises », a expliqué Dang.

Points à noter

Si vos frais médicaux / facture sont inférieurs à la franchise / limite de seuil, un plan super complémentaire ou complémentaire ne deviendra actif pour aucune réclamation.

Lorsque vous souscrivez un plan super complémentaire / complémentaire, vous devez rechercher la «  couverture nette  » sous la police super complémentaire / complémentaire et connaître la franchise séparément. Amit Chhabra, Head-Health Insurance, Policybazaar.com a déclaré: « Si un assureur dit que la police complémentaire a une couverture maximale de Rs 10 lakh, la police peut inclure Rs 5 lakh comme franchise (le montant à prendre en charge par le preneur d’assurance) et Rs 5 lakh à titre de couverture nette (somme de base réelle assurée de la police). Le seuil / franchise peut varier d’une police à l’autre.  »





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