le Mutuelle de santé vient en complément de l’assurance maladie de la sécurité sociale. Il vous protège, vous et votre famille, contre la maladie ou les accidents. Une mutuelle n’est pas obligatoire, mais elle peut être imposée par certains employeurs qui vous la fourniront lors de la signature de votre contrat. J’explique ici tout ce que vous devez savoir sur la santé mutuelle.

La santé mutuelle, comment ça marche?

La mutuelle peut d’abord prendre plusieurs noms, comme complémentaire santé ou mutuelle. Il couvre toutes les dépenses, ou une partie des coûts non couverts par l’assurance sociale.

Comme vous l’avez probablement entendu, la sécurité sociale a des problèmes structurels de déficit, ce qui pousse cette organisation à ne rembourser que partiellement les dépenses de nos soins, nos médicaments, nos radios, nos chirurgies, nos dépenses d’hôpitaux, etc.

La couverture de la sécurité sociale diminue et c’est ici que la mutuelle intervient, prenant chaque année une part toujours plus importante. Il agit en plus de la «sécurité», c’est pourquoi il est souvent appelé «santé complémentaire».

Les différents contrats d’assurance ou mutuelle

Tout d’abord, vous devez savoir que deux types de partenaires proposent leurs services. Il y a les compagnies d’assurance, qui sont principalement des sociétés commerciales et qui voudront d’abord faire des bénéfices. Ensuite, on retrouve les mutuelles, qui sont régies par le code de la mutualité, qui sont des sociétés à but non lucratif, et fonctionnent sur le principe de la solidarité. L’assurance maladie mutuelle est comme sous:

  1. Mutuelles de santé des éducateurs
  2. Mutuelle de santé fédérée
  3. Assurance mutuelle Western
  4. Assurance maladie mutuelle Liberty
  5. Assurance maladie mutuelle de masse
  6. Assurance maladie mutuelle du Nord-Ouest
  7. Assurance mutuelle médicale
  8. Assurance maladie mutuelle Omaha

Les différentes formules et le taux de couverture

Qu’il s’agisse d’une mutuelle ou d’une mutuelle, l’opération est exactement la même. Il vérifiera simplement que les principales garanties sont présentes et comprendra le système d’exploitation.

Il est donc important d’évaluer à quel niveau de couverture votre mutuelle vous donne droit. Pour ce faire, il faut prendre note de la base de remboursement définie par la sécurité sociale. Vous aurez tous les prix pour les consultations, les médicaments ou divers soins et procédures médicales.

Malgré cela, c’est ici que c’est compliqué puisque les tarifs de la sécurité sociale sont généralement bien inférieurs aux coûts réels. Assurance mutuelle santé Omaha vous propose plusieurs niveaux de couverture, à 100, 150, 300 ou 400%. Plus le pourcentage est élevé, mieux vous serez remboursé, mais plus la mutuelle sera chère.

Exemple: une consultation coûte 100 € en coûts réels, la sécurité sociale indique que ce type de consultation ne coûte que 50 €, et elle vous rembourse 70% de 50 €, 35 €. Si l’on pouvait croire qu’une mutuelle à 100% paierait la totalité du montant, ce n’est pas du tout le cas. Il ne paiera que la partie restante de 50 €, au final, vous paierez 50 € de votre poche pour atteindre les 100 € de départ.

Il faut savoir que sur de nombreuses dépenses de santé élevées, telles que les prothèses dentaires, l’optique ou l’orthodontie, la part de la sécurité sociale est vraiment très faible. Il faut donc vérifier les garanties de votre mutuelle, afin que les positions les plus chères soient celles avec le meilleur taux de remboursement.

Les garanties de la mutuelle

Il s’agit d’un choix important pour décider de l’offre idéale pour vous. La garantie mutuelle correspond à la prestation à laquelle vous aurez droit en vertu de votre contrat (garantie des frais dentaires, garantie des frais d’hospitalisation, garantie des frais optiques)

Les garanties de base sont généralement les mêmes d’une assurance à l’autre, le niveau de couverture changera. La mutuelle garantit ainsi le remboursement d’une partie ou de la totalité des frais d’un accident, maladie ou maternité:

  • Consultations médicales (généralistes ou spécialistes)
  • Frais d’hospitalisation: chirurgie, coût journalier…
  • Médicament
  • Analyses biologiques
  • Optique: montures, verres, verres…
  • Soins dentaires
  • Prothèses et orthodontie
  • Procédures médicales (physiothérapeutes, infirmières à domicile, orthophonistes…)
  • orthopédie
  • Prothèses autres que dentaires (audition…)
  • Traitements Spa
  • Services d’assistance sanitaire
  • Le service du tiers payant (Pour ne pas avancer le paiement de vos soins)

Il sera parfois possible de supprimer les garanties, si vous êtes jeune, que vous n’avez pas de problème de vision particulier, donc la garantie optique sera de peu d’utilité par exemple.

À l’inverse, vous pouvez également ajouter des garanties supplémentaires, et selon votre situation, ce sont souvent ces garanties qui feront pencher la balance d’un assureur à l’autre. On peut ainsi retrouver la prime à la naissance d’un enfant, la prévoyance qui est une garantie d’invalidité ou d’incapacité en cas d’accident, mais aussi de l’assistance (rapatriement, garde d’animaux, aide ménagère, forfaits funéraires … Il est également possible de trouver des garanties pour le remboursement de médicaments non reconnus par la sécurité sociale, tels que l’acupuncture ou l’ostéopathie.

Tiers mutuel payant

Le tiers payeur est une option que l’on retrouve dans de nombreuses mutuelles ou assurances et qui vous permet de ne rien payer pour certains de vos frais de santé. Le ticket modérateur, ou votre quote-part, est immédiatement payé par votre mutuelle en raison d’une entente avec divers professionnels de la santé.

Nous pouvons en bénéficier dans la plupart des cas, que ce soit pour notre pharmacie, laboratoire, radiologie, mais aussi l’opticien ou de nombreux auxiliaires médicaux, et bien sûr en cas d’hospitalisation.

Pour en bénéficier, il faut d’abord que la compagnie d’assurance ou la mutuelle propose le tiers payeur, ce qui n’est pas toujours le cas. Il faut aussi que le professionnel de santé qui est le «tiers», donne son accord, là encore, cela dépend des situations. Le paiement par un tiers peut être une garantie de base ou une option payante.

Le supplément santé supplémentaire, c’est quoi?

Pour compléter les garanties fournies par la sécurité sociale et la mutuelle de santé, il y a la santé complémentaire. Il permet un remboursement de 3ème niveau pour une meilleure couverture.

Il est destiné spécialement à tous ceux qui ont des dépenses importantes dans certains postes de santé, et dont les différentes mutuelles ne permettent pas de bons soins. C’est le cas lorsque notre mutuelle est imposée par notre employeur, mais elle n’offre pas de garanties suffisantes pour les soins dentaires ou l’optique par exemple.

Il existe généralement deux types de contrats pour des suppléments de santé supplémentaires. Le premier est un contrat spécifique qui vient en complément de la mutuelle. Les remboursements sont alors effectués sur demande, en fonction de la couverture de la mutuelle au préalable. Le deuxième contrat est un renforcement de la assurance mutuelle avocat déjà en place. Nous ne prenons plus en compte les garanties et le niveau de couverture de la mutuelle, mais nous remboursons directement en fonction de la complémentaire.

Il convient de noter que les remboursements sont généralement beaucoup plus longs avec un supplément de santé supplémentaire. Ce n’est pas idéal si vous devez payer rapidement pour des soins spécifiques et coûteux.



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