Que couvre l’assurance maladie?

Vous constaterez que la couverture d’assurance maladie varie assez largement d’un fournisseur d’assurance à l’autre, et même entre les différents plans proposés. Mais bien que vos options exactes varient, il existe des normes de couverture obligatoires que chaque police d’assurance maladie doit maintenant fournir.

Grâce à la loi sur les soins abordables, il existe 10 catégories de services de santé que tous les régimes d’assurance du marché sont tenus de couvrir, appelés prestations de santé essentielles.Ceux-ci comprennent les services de grossesse et d’accouchement, la couverture des médicaments sur ordonnance, les services de santé mentale, les soins hospitaliers ambulatoires, les soins préventifs, les services d’urgence, etc. Les régimes doivent également fournir une couverture dentaire aux mineurs (la couverture dentaire adulte est facultative).

Les détails exacts et les limites de cette couverture peuvent différer d’un État à l’autre. De plus, les grandes entreprises qui assurent eux-mêmes leurs employés sont ne pas doivent suivre ces mêmes normes, même si beaucoup le font encore. Vous voudrez vérifier auprès du régime de votre employeur pour voir exactement ce qui est couvert si une assurance maladie vous est offerte dans le cadre de votre travail.

Une assurance maladie est-elle requise?

Lorsque la loi sur les soins abordables a été adoptée pour la première fois, elle comprenait un mandat d’assurance maladie; si vous pouviez vous permettre une assurance maladie adéquate («couverture minimale essentielle») tout au long de l’année mais que vous décidiez de ne pas la souscrire, vous deviez payer une pénalité.Ces frais étaient généralement facturés au moment de déposer les impôts de cette année-là et étaient imposés à tous les membres de votre ménage qui ne répondaient pas aux exigences minimales en matière de soins de santé.

Toutefois, à compter de l’année du régime 2019, cette pénalité – appelée paiement de responsabilité partagée – a été annulée au niveau fédéral. Vous n’êtes plus responsable de ces frais si vous choisissez de ne pas souscrire une couverture minimale, et aucune exemption n’est nécessaire pour éviter la pénalité.

Cependant, là sont certains États qui ont toujours leurs propres exigences en matière de couverture d’assurance maladie. Assurez-vous de vérifier les lois de votre état de résidence pour voir quel niveau d’assurance vous êtes tenu de souscrire et quelles sanctions, le cas échéant, s’appliquent pour ne pas respecter ces normes minimales.

Comment déterminer le meilleur régime d’assurance maladie?

L’achat d’une assurance maladie peut être un processus ardu et déroutant, surtout lorsqu’il y a tant d’options et de coûts à considérer.

Il y a quelques questions à vous poser si vous souhaitez faciliter un peu la recherche. Ils incluent:

  • Mon employeur offre-t-il une couverture ou devrai-je acheter le marché de la santé? Un plan de travail, s’il est offert, peut être plus abordable que l’achat d’un plan privé.
  • À quelle fréquence prévois-je utiliser ma couverture? Si vous ne consultez le médecin que pour des soins de routine / préventifs, vous aurez besoin d’un plan très différent de celui d’une personne souffrant d’une maladie chronique ou d’un enfant ayant des besoins spéciaux.
  • Quels types de coûts puis-je m’attendre à rencontrer? Vous avez généralement le choix entre deux options: une franchise élevée ou des primes (plus) élevées. Si vous ne prévoyez pas utiliser beaucoup votre couverture et que vous pouvez vous en payer les frais si vous faire finissez par avoir besoin de soins sérieux – un régime avec une franchise élevée peut vous faire économiser de l’argent tout au long de l’année. D’un autre côté, si vous et votre famille êtes souvent au cabinet du médecin, payer un peu plus pour les primes en échange d’un partage des coûts / franchise moins élevé peut être l’option la moins pénible.
  • Est-ce que je pourrai voir mon (mes) même (s) médecin (s)? Si vous aimez voir vos fournisseurs actuels, vous voudrez vous assurer qu’ils acceptent votre nouveau plan avant de changer, ou vous devrez trouver de nouveaux médecins.
  • Et si j’ai besoin de soins d’urgence (surtout en voyage)? Assurez-vous de lire les petits caractères et les options de couverture avant de choisir un plan, en particulier si vous êtes souvent dans d’autres États. Certains régimes ont des lignes directrices plus strictes que d’autres lorsqu’il s’agit de se faire soigner à l’extérieur de la maison.

Selon que vous choisissiez un plan basé sur l’employeur ou que vous achetiez sur le marché, vous voudrez peut-être également comparer les options PPO et HMO. Vous devez également vous demander si vous avez besoin d’un régime qui offre également une couverture dentaire et / ou visuelle.

Combien coûte l’assurance maladie?

Comme pour tout produit d’assurance, d’innombrables facteurs personnels entrent en jeu dans le calcul du coût de la couverture. En ce qui concerne les primes d’assurance maladie, vous devez également tenir compte de la différence entre les régimes parrainés par l’employeur et ceux achetés sur le marché, la différence entre la couverture pour une personne seule et celle pour une famille, et si votre revenu vous qualifie pour un crédit d’impôt sur les primes de votre plan marketplace.

Cependant, il y a quelques facteurs qui entrent dans le calcul du coût de votre assurance maladie à tous les niveaux. Ceux-ci incluent votre âge, votre sexe, votre emplacement, vos antécédents médicaux personnels et familiaux et si vous fumez ou non.

Par exemple, que vous achetiez un plan parrainé par l’employeur ou un sur le marché ACA, vous pouvez vous attendre à ce que vos primes augmentent jusqu’à 50% si vous fumez ou vapotez.Si l’on considère que les primes annuelles de soins de santé sont déjà en moyenne d’environ 6 896 $ pour les célibataires et de 19 616 $ pour les familles, 50% supplémentaires pourraient sembler importants.

Comment nous avons choisi les meilleures compagnies d’assurance maladie

Nous avons examiné les 126 régimes d’assurance maladie les mieux notés par le NCQA, le Comité national pour l’assurance de la qualité, un groupe de notation à but non lucratif, et les avons regroupés par compagnie d’assurance, puis nous avons restreint la liste aux entreprises qui avaient des plans hautement cotés disponibles en plusieurs États. Pour faire la meilleure liste, la société devait également avoir au moins une note financière A- par AM Best, Fitch ou Standard & Poors.

Nous avons ensuite examiné de manière qualitative nos neuf entreprises hautement cotées pour identifier les atouts particuliers qui pourraient faire appel aux priorités de différents types de consommateurs. Nous avons examiné comment les entreprises se sont classées dans les sous-catégories NCQA, dans l’enquête ACSI (American Customer Satisfaction Index) auprès d’environ 300000 consommateurs et dans l’enquête de satisfaction client JD Power auprès de 28809 membres de plans de santé commerciaux. Nous avons examiné les profils des entreprises et les dix meilleurs avis pour évaluer la profondeur et l’étendue des offres de couverture de l’entreprise et des prix pour les assurances individuelles et basées sur l’employeur, Medicare Advantage et d’autres types de polices.

Nous avons également examiné la disponibilité – le nombre de médecins, d’hôpitaux et de systèmes médicaux qui contractent (ou acceptent) la couverture d’une compagnie d’assurance particulière – et les types de couverture offerts. Et nous avons examiné où ces compagnies d’assurance opèrent et si les plans peuvent être souscrits sur healthcare.gov.

La tarification a été un facteur important dans notre examen, et enfin, nous avons considéré le nombre de plans offerts et le type de limites de couverture que les consommateurs pouvaient choisir lorsqu’ils cherchaient leur assurance maladie.



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