Trop souvent, après une intervention à l’hôpital ou une visite à l’urgence, les patients reçoivent des factures inattendues de médecins hors réseau qu’ils n’avaient aucun rôle à jouer. Il s’agit notamment des chirurgiens assistants, des médecins des urgences et des anesthésiologistes.

La plupart des recherches et de la couverture médiatique se concentrent sur le poids de ces factures pour les patients qui les reçoivent. En tant qu’économistes de la santé et analystes des politiques, nous pensons que la facturation surprise a un impact plus large qui mérite d’être mis en lumière.

Les preuves de notre étude récente suggèrent que toutes les personnes bénéficiant d’une assurance maladie commerciale paient aujourd’hui des primes plus élevées parce que les législateurs permettent à la pratique de la facturation surprise de perdurer. La correction de la facturation surprise n’aidera pas seulement les patients facturés; il offre la possibilité de réduire les primes d’assurance maladie pour tous.

Pas de choix, pas de concurrence

Les patients peuvent généralement choisir leur médecin avant d’être traités. Par exemple, ils peuvent choisir un médecin de soins primaires ou l’hôpital et le chirurgien pour une intervention planifiée en fonction de la réputation et du fait que ces prestataires font partie de leur réseau d’assurance. Choisir un médecin qui fait partie du réseau de son fournisseur d’assurance entraîne généralement des coûts inférieurs pour le patient.

Lorsque le système fonctionne bien, un patient se retrouve avec un prestataire qu’il aime à un prix négocié par son assureur.

Mais les patients n’ont pas toujours la possibilité de faire ce choix éclairé. En cas d’urgence, un patient accepte l’ambulance qui arrive sur les lieux et les médecins qui les soignent aux urgences. Pour les interventions électives, même si le patient choisit l’hôpital et le chirurgien principal, il ne choisit pas les radiologues, les pathologistes et les anesthésiologistes qui font partie intégrante de ses soins.

Environ un patient sur cinq assuré commercialement traité dans une salle d’urgence en réseau est vu par un médecin hors réseau. Dans environ une procédure élective sur 10 dans un hôpital en réseau avec un chirurgien en réseau, l’anesthésiologiste, le chirurgien assistant ou un médecin similaire est hors réseau.

Ce n’est pas ainsi que fonctionne un marché. Dans un marché qui fonctionne, les consommateurs peuvent choisir des prestataires de services en fonction de la qualité et du prix.

À la base, l’échec du marché survient parce que ce système permet au sous-ensemble de médecins hospitaliers que les patients ne choisissent pas de négocier avec des compagnies d’assurance indépendantes de l’hôpital où ils exercent. Par conséquent, les sociétés d’ambulance, les centres d’urgence et les médecins hospitaliers peuvent toujours recevoir un volume important de patients, qu’ils soient dans ou hors du réseau. Ils sont assurés d’un flux constant de patients, en partie, par la nature de leur travail. Ils n’ont pas besoin de rejoindre des réseaux pour obtenir des patients. Et, en tant que fournisseurs hors réseau, ils peuvent fixer leurs propres prix.

Si l’assureur paie moins que la totalité de ses frais, le fournisseur hors réseau peut envoyer au patient une facture surprise pour le solde.

L’utilisation de Medicare comme référence montre le balisage

Avec cette option hors réseau pour soumettre des factures surprises, ces fournisseurs uniques disposent d’une alternative précieuse à l’adhésion à des réseaux. Cela leur donne un levier de négociation lorsqu’ils négocient avec les assureurs, ce qui leur permet de négocier des prix plus élevés qu’ils ne l’auraient autrement.

En conséquence, ces fournisseurs sont plus souvent hors réseau, fixent des frais plus élevés et ont des prix plus élevés dans le réseau que les autres types de fournisseurs qui comptent sur le fait d’être en réseau pour générer un volume de patients.

Pour évaluer à quel point les prix sont plus élevés, les chercheurs utilisent souvent Medicare comme référence à des fins de comparaison. Medicare ne négocie pas avec les prestataires. Il fixe plutôt les prix administrativement dans le but de refléter des coûts efficaces.

Les chiffres sont révélateurs.

Les radiologues, ou ceux qui regardent des IRM, des tomodensitogrammes et d’autres images diagnostiques, sont payés environ deux fois plus par les assureurs commerciaux que Medicare paie, en moyenne, pour les services en réseau.

Les médecins des salles d’urgence reçoivent des paiements en réseau qui sont le triple du remboursement de Medicare.

Les anesthésiologistes et les pathologistes reçoivent des paiements en réseau trois fois et demi le remboursement de Medicare.

Les paiements moyens pour les autres spécialités ont une limite supérieure d’environ 150% de Medicare.

Cela suggère que la possibilité de soumettre des factures surprises génère une majoration substantielle des prix négociés payés par les assureurs commerciaux.

En plus des prix élevés dans le réseau, nous avons observé dans nos recherches que les régimes d’assurance paient les frais complets des fournisseurs hors réseau un quart du temps. Cela évite aux patients de recevoir des factures surprises, mais cela coûte cher aux assureurs.

Ce ne sont pas seulement les patients qui reçoivent ces services qui supportent les coûts exagérés. Toute personne inscrite à des régimes d’assurance commerciale paie également. Lorsque les assureurs ou les employeurs paient des fournisseurs à des prix élevés, ces coûts sont répercutés sur les inscrits au moyen de primes plus élevées.

Une grande partie des dépenses des assureurs est consacrée aux services pour lesquels la facturation surprise est courante

Cela pourrait ne pas être si important si ces fournisseurs uniques ne représentaient qu’une très petite part des dépenses de santé. Mais nous avons constaté que ce n’était pas le cas.

Dans notre étude récente, nous avons constaté qu’environ 12% des dépenses des assureurs en soins médicaux vont aux prestataires qui émettent couramment des factures surprises: anesthésiologistes, radiologues, pathologistes, médecins d’urgence, centres d’urgence et services d’ambulance terrestre d’urgence.

Éliminer la possibilité de soumettre des factures surprises pour ces fournisseurs uniques réduirait leur capacité à collecter d’importants paiements hors réseau. Cela rapprocherait leur influence des négociations tarifaires avec les assureurs de celles d’autres spécialités dans lesquelles les patients peuvent choisir leurs prestataires. En retour, une diminution des dépenses des assureurs entraînerait une baisse des primes.

Deux correctifs possibles

Nous avons examiné deux approches politiques fédérales potentielles pour déterminer comment la facturation surprise pourrait affecter les primes d’assurance. Dans les deux approches, nous supposons que la facturation surprise est interdite, mais les détails des paiements hors réseau sont traités différemment.

Dans la première approche, au lieu de facturer ce qu’ils souhaitent, les fournisseurs hors réseau recevraient le montant moyen que les assureurs paient actuellement à des fournisseurs en réseau similaires dans la zone locale. Cette approche pourrait réduire les paiements moyens pour les services où la facturation surprise est courante d’environ 15%, selon le Congressional Budget Office.

Une deuxième approche plafonnerait les frais des installations d’urgence hors réseau et inciterait les médecins hospitaliers à négocier le montant qu’ils sont payés avec l’hôpital. L’hôpital négocierait le paiement avec l’assureur pour ce service combiné.

Sans la possibilité de traiter les patients qui ne les ont pas choisis hors réseau, le levier de négociation de ces fournisseurs uniques devrait s’aligner sur les spécialités qui ne peuvent pas soumettre de factures surprises. Les impacts précis sont difficiles à prévoir, mais nous supposons que les prix reviennent à environ la moitié du coût de Medicare – le haut de gamme de ce que ces autres spécialités sont payés.

Cela signifie des économies pour le consommateur de soins de santé et le système de soins de santé en général, pas seulement pour les personnes qui ont la malchance de recevoir une facture surprise.

Nous estimons que les primes chuteraient de 67 $ par année-membre – ou 1,6% – selon le premier scénario. Dans le deuxième scénario, les primes chuteraient de 212 $ par membre-année, soit 5,1%.

Appliquées à la population américaine assurée commercialement – environ 177 millions de personnes -, nous estimons que ces réductions permettraient d’économiser 12 milliards de dollars et 38 milliards de dollars, respectivement.

Nos recherches suggèrent qu’une politique fédérale éliminant les factures médicales surprises réduirait les primes pour tous les titulaires d’une assurance commerciale, en plus d’éviter aux patients individuels de payer ces factures lourdes.

Erin Duffy est chercheuse postdoctorale à l’Université de Californie du Sud à Los Angeles. Erin Trish est directrice associée du Schaeffer Center for Health Policy and Economics ainsi que professeure adjointe d’économie pharmaceutique et de la santé à l’USC. Loren Adler est directrice associée de l’USC-Brookings Schaeffer Initiative for Health Policy à l’USC. Ceci a été publié pour la première fois par The Conversation – « Les factures médicales surprises augmentent les coûts pour tout le monde, pas seulement pour les personnes qui les reçoivent »



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