Vous n’êtes pas seul si vous avez du mal à comprendre tous les tenants et aboutissants de l’assurance maladie aujourd’hui.

Depuis l’adoption de la loi sur la protection des patients et les soins abordables en mars 2010, le marché de l’assurance maladie a subi sa plus grande transformation depuis des décennies. Depuis le lancement de Medicare en 1965, nous n’avons pas vu autant de changements.

Un élément clé de l’ACA était le mandat individuel, qui exigeait que presque tous les Américains aient une assurance maladie. Cependant, le Congrès a depuis annulé la pénalité fiscale pour les mandats individuels. Cela dit, c’est toujours une bonne idée d’obtenir une couverture santé.

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Comment se couvrir

Vous pouvez être couvert de différentes manières:

  • Un plan de santé parrainé par l’employeur au travail.
  • Régime parrainé par l’employeur d’un conjoint.
  • Régime parrainé par l’employeur d’un parent, si vous avez moins de 26 ans.
  • Un plan de santé individuel. La couverture santé individuelle peut également couvrir votre conjoint et vos enfants. Vous pouvez également obtenir un plan grâce aux échanges de la Loi sur les soins abordables (ACA).
  • Couverture de continuation COBRA. COBRA est l’abréviation de Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act, et il donne aux gens le droit de continuer à bénéficier d’une couverture par le biais d’un régime collectif basé sur le travail après une perte d’emploi, le décès d’un conjoint, un divorce ou la perte de l’admissibilité à une couverture pour personnes à charge. COBRA dure aussi longtemps que 18 mois.
  • Un plan de santé gouvernemental, tel que Medicaid ou Medicare, si vous êtes admissible. Medicaid est le programme d’assurance d’État et fédéral pour les personnes et les familles à faible revenu. L’assurance-maladie s’adresse aux personnes de 65 ans et plus et aux jeunes souffrant de certains handicaps. En savoir plus sur les différences. De plus, le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) assure les enfants des familles à faible revenu.
  • Plans de santé à court terme. La plupart des Américains ont désormais accès à ces plans. Ils offrent des avantages limités, mais ont de faibles primes. Les plans à court terme durent un an, mais les membres peuvent demander deux prolongations.
  • Plans de santé de l’association. Les petites entreprises et les propriétaires individuels peuvent se regrouper et acheter une assurance maladie. Ces plans peuvent être peu coûteux, mais offrent peu d’avantages.

assurance maladie expliquéeLes employeurs d’au moins 50 employés doivent fournir des prestations de santé à 95% de leurs travailleurs à temps plein (ceux qui travaillent plus de 30 heures par semaine) ou payer une pénalité. La couverture doit être offerte aux travailleurs et à leurs personnes à charge, mais pas aux conjoints.

Si vous n’avez pas accès à une assurance maladie auprès d’un employeur ou d’un programme gouvernemental, vous devrez souscrire une assurance maladie.

Quand acheter

Vous pouvez souscrire ou modifier une assurance maladie lors de l’inscription ouverte. La plupart des Américains obtiennent leur couverture auprès de leur employeur. Les périodes d’inscription ouvertes des entreprises varient. Renseignez-vous auprès de votre employeur sur votre période d’inscription ouverte.

L’inscription ouverte des bénéficiaires de Medicare se déroule du 15 octobre au 7 décembre. Medicaid n’a pas de période d’inscription ouverte, vous pouvez donc vous inscrire à un plan Medicaid à tout moment si vous êtes éligible.

La période d’inscription ouverte annuelle pour les plans de santé individuels et du marché s’étend du 1er novembre au 15 décembre dans la plupart des États. La couverture de votre nouveau plan débutera le 1er janvier 2010.

Il y a une poignée d’États avec des périodes d’inscription plus longues:

  • Californie – du 15 octobre 2019 au 15 janvier 2020
  • Colorado – 1 novembre 2019 au 15 janvier 2020
  • DC – 1 novembre 2019 au 31 janvier 2020
  • Massachusetts – 1 novembre 2019 au 23 janvier 2020
  • Minnesota – 1 novembre 2019 au 23 décembre 2019
  • New York – 1 novembre 2019 au 31 janvier 2029
  • Rhode Island – 1 novembre 2019 au 31 décembre 2019

Si vous achetez après la date du 15 décembre dans les États qui prolongent la période d’adhésion, vous devrez vérifier quand la couverture commencera, car la plupart nécessitent encore que vous obteniez votre plan avant le 15 décembre pour qu’il commence le 1er janvier 2020. Si vous achetez après le 15 décembre, la date de début de votre plan peut être le 1er février ou le 1er mars 2020.

Que se passe-t-il si vous manquez la date limite? Sauf si vous avez une circonstance particulière, vous devez attendre la période d’inscription ouverte de l’année prochaine.

Les circonstances spéciales qui vous qualifient pour vous inscrire en dehors de la période d’inscription ouverte sont appelées «événements de la vie admissibles». De tels événements incluent le mariage, la perte de la couverture d’assurance maladie, le fait d’avoir ou d’adopter un enfant, de déménager dans une région avec différents plans de santé ou un changement de ménage qui affecte si vous êtes admissible à une aide financière pour acheter une couverture.

Vous pouvez acheter un plan de santé via un agent d’assurance, directement auprès d’une compagnie d’assurance ou d’un site Web d’assurance, ou via le marché de l’assurance maladie de votre État (aka échange). Mais si vous pensez que vous pourriez être admissible à une aide gouvernementale, vous devriez commencer votre recherche sur le marché de l’assurance maladie de votre état.

Vous pourriez avoir droit à des réductions de primes sous forme de subventions si le revenu de votre ménage tombe en dessous de 400% du seuil de pauvreté fédéral (FPL). Cela représente 103 000 $ pour une famille de quatre personnes et 49 960 $ pour un particulier en 2020. Lorsque vous comparez les régimes, le marché tiendra compte de ces subventions une fois que vous aurez entré vos renseignements sur le revenu.

Vous pourriez être admissible à un crédit d’impôt pour vous rembourser vos franchises et autres débours si votre revenu tombe en dessous de 250% du seuil de pauvreté fédéral – 64375 $ pour une famille de quatre personnes et 31225 $ pour une personne seule en 2020 .

N’oubliez pas que vous ne pouvez pas obtenir le rabais ou la subvention si vous avez accès à une couverture financée par l’employeur à un prix abordable. Et vous devez passer par le marché pour obtenir le crédit d’impôt ou la subvention.

Shopping sur le marché de l’assurance maladie

Certains États gèrent leurs propres marchés; le gouvernement fédéral gère les marchés pour d’autres États via son site HealthCare.gov. Allez à HealthCare.gov pour trouver un lien vers le marché de votre état, ou appelez au 1-800-318-2596 pour plus d’informations.

Grâce à votre marché d’État, vous pouvez demander une aide financière, comparer les plans de santé disponibles dans votre région et acheter un plan. Bien que gérés par le gouvernement, les marchés vendent des régimes privés d’assurance maladie. Vous pouvez également voir si vous êtes admissible à Medicaid ou au programme d’assurance maladie pour enfants.

Les plans de santé se répartissent en quatre catégories pour les rendre plus faciles à comparer. Les catégories varient selon le montant payé par l’assureur et le montant que vous payez de votre poche pour les franchises, les copaiements et la coassurance.

  • Bronze: Vous payez en moyenne 40% de vos coûts; l’assureur paie 60%.
  • Argent: vous payez 30%; l’assureur paie 70%.
  • Or: vous payez 20%; l’assureur paie 80%.
  • Platine: vous payez 10%; l’assureur paie 90%.

Les plans de santé catastrophiques ou à court terme, qui ont des franchises plus élevées que les autres plans, sont ouverts à tous. Ces plans ont des avantages limités. Par exemple, vous pourriez avoir du mal à trouver un plan à court terme couvrant les soins de maternité ou les médicaments sur ordonnance.

Les consultants en assurance maladie, appelés navigateurs, peuvent vous aider à demander une couverture sur le marché. Mais ils ne peuvent pas vous dire quel plan choisir – c’est à vous de décider. Évaluez vos besoins en soins de santé, réfléchissez à votre budget et comparez les coûts, les avantages et les réseaux de fournisseurs offerts par chaque plan.

Si vous n’êtes pas admissible à des remises ou à des subventions sur le marché, comparez également les plans de santé en dehors du marché. Certains grands assureurs ne vendent pas de plans sur les marchés gérés par le gouvernement. Au lieu de cela, ils commercialisent directement auprès des consommateurs ou par le biais d’agents d’assurance maladie.

Comparer les plans de santé

Quel que soit le type d’assurance maladie que vous obtenez, assurez-vous de comparer les plans et de vérifier que vos prestataires sont dans ces plans. Certains coûts à comparer comprennent:

  • Maximums déboursés
  • Franchises
  • Copays
  • Coassurance

Assurez-vous également que vous êtes à l’aise avec le régime d’assurance maladie. La couverture santé est une décision personnelle. Une personne peut ne pas hésiter à être référée par un médecin de soins primaires et à rester au sein d’un réseau de prestataires. Une autre personne peut souhaiter plus de flexibilité et la possibilité de voir plus de médecins hors réseau.

Une fois que vous êtes à l’aise avec les plans, sachez que vos médecins font partie du réseau et satisfaits des coûts associés au plan de santé, alors vous êtes prêt à prendre une décision d’assurance maladie. Connaître les bases de l’assurance maladie est essentiel pour prendre cette décision.



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