Avec des millions de personnes qui perdent leur emploi, et peut-être aussi leur assurance-maladie fournie par l’employeur, c’est le bon moment pour se demander comment le gouvernement fédéral encourage-t-il une couverture privée – au travail et pour ceux qui achètent la leur? Et y a-t-il un meilleur moyen?

Les réponses courtes sont: le système actuel est un gâchis incohérent; et bien sûr, il existe un meilleur moyen.

Voyons ce que le gouvernement fédéral fait actuellement.

La couverture fournie par l’employeur échappe au revenu et aux charges sociales – une subvention généreuse qui peut s’élever jusqu’à la moitié du coût de l’assurance. Mais il s’agit d’une forme de subvention très régressive – celle qui aide le plus les salariés aux revenus les plus élevés. En fait, les familles du dixième supérieur de la répartition des revenus en tant que groupe reçoivent environ 30 fois plus de subventions que les personnes du dixième inférieur.

Pour les personnes qui achètent leur propre assurance, les subventions Obamacare réduisent les primes des acheteurs et, dans certains cas, leurs frais. Contrairement aux subventions sur le lieu de travail, ce système est très progressif. Plus le revenu de l’acheteur est bas, plus l’aide est importante. Mais c’est aussi une subvention qui disparaît assez rapidement. Une personne qui gagne aussi peu que 50 000 $ ne reçoit aucune aide.

Qu’en est-il des personnes qui perdent leur emploi? En vertu d’une disposition appelée COBRA, ils peuvent prolonger leur couverture d’employeur jusqu’à 18 mois s’ils paient la prime complète. Mais ils ne reçoivent aucune subvention fiscale, comme ils l’ont fait au travail. Les particuliers peuvent déduire le coût des primes d’assurance maladie et des frais de santé remboursables, mais seulement dans la mesure où ils dépassent 10% du revenu. Une personne qui gagne, disons, 50 000 $ ne pourra probablement déduire qu’une petite partie de ses dépenses.

Les particuliers peuvent renoncer à l’option COBRA et demander une subvention Obamacare. Mais même s’ils sont éligibles, la franchise sera probablement beaucoup plus élevée que dans le cadre du régime de leur employeur et l’accès aux fournisseurs beaucoup plus restreint. Donc, selon toute vraisemblance, l’assurance sera inférieure.

Comment les choses pourraient-elles être différentes et meilleures?

Mon collègue Laurence Kotlikoff a préconisé un plan de santé violet lorsqu’il s’est présenté comme candidat indépendant à la présidence en 2016. La proposition a été approuvée par des économistes de différentes convictions politiques, y compris de nombreux lauréats du prix Nobel.

Inspiré du programme très réussi Medicare Advantage, le plan offrirait une subvention à tous les Américains ne faisant pas partie d’un plan gouvernemental (comme Medicare ou Medicaid). Les gens recevaient la subvention lorsqu’ils s’inscrivaient à un régime de santé privé. Surtout:

1. Les gens achèteraient une assurance par le biais d’un échange, où les régimes de santé qualifiés se font concurrence.

2. La subvention fédérale remplacerait toutes les formes existantes de subvention.

3. Les gens recevraient la même subvention, qu’ils soient employés ou chômeurs, et le montant dépendrait du revenu de l’individu.

4. Il n’y aurait pas de discrimination fondée sur l’état de santé.

Plus récemment, Avik Roy et la Fondation pour la recherche sur les opportunités économiques ont approuvé une approche similaire. À l’instar de la proposition de Kotlikoff, l’objectif serait une couverture universelle à des primes que les gens pourraient se permettre.

Il y a deux problèmes avec cette approche.

Premièrement, la raison pour laquelle les plans Medicare Advantage fonctionnent si bien est l’ajustement des risques. Le programme de maîtrise est le seul endroit dans l’ensemble du système de soins de santé où les médecins peuvent examiner les dossiers médicaux et demander un ajustement des primes en fonction de l’état de santé du patient. De cette façon, les plans de santé reçoivent une prime totale pour chaque inscrit qui équivaut au coût prévu des soins pour cet inscrit.

Medicare est en mesure de le faire car tous les inscrits se sont inscrits à Medicare. La partie A est gratuite et le gouvernement déduit la prime de la partie B du chèque de sécurité sociale de la personne âgée.

Gérer le système pour tous ceux qui ne font pas partie de Medicare serait tout un défi. Les bourses d’Obamacare ont dû faire face à de nombreuses difficultés techniques et l’ajustement des risques dans ce système est loin d’être parfait.

Deuxièmement, certains grands employeurs peuvent avoir des plans de santé qui sont meilleurs qu’un plan de MA classique. De plus, il est difficile de demander aux employés d’abandonner les plans qu’ils aiment pour un système qu’ils ne connaissent pas. C’est pourtant ce qu’exigerait Medicare Advantage for all.

Heureusement, une réforme globale de la santé parrainée par le représentant Pete Sessions (R-TX) et le sénateur Bill Cassidy (R-LA) atteint le même objectif sans les deux problèmes.

Selon leur proposition, les gens pourraient rester dans leur régime d’employeur. Mais la subvention gouvernementale serait la même que si elles achetaient elles-mêmes une couverture. Les gouvernements des États seraient les régulateurs du marché individuel (où les gens achètent leur propre assurance) comme ils le sont aujourd’hui. Et les gouvernements des États fourniraient des paiements ajustés au risque aux régimes de santé afin que tous les candidats (les personnes en bonne santé comme les malades) soient également attractifs d’un point de vue financier.

Plus important encore, les régimes de santé seraient en mesure de prendre des dispositions privées pour les paiements des risques lorsque les inscrits passent d’un régime à un autre. De cette manière, nous pourrions avoir un ajustement du risque basé sur le marché, plutôt qu’un ajustement bureaucratique du risque.

Selon la proposition Sessions / Cassidy, les gens ne perdraient pas leur assurance maladie simplement parce qu’ils perdaient leur emploi. Non seulement ils auraient une assurance maladie, mais la plupart des personnes qui quittent leur employeur resteraient dans le même régime de santé.



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