Quand l’assurance maladie privée couvre-t-elle les soins dentaires?

C’est une question fréquemment posée par les patients sans régime dentaire. Votre régime d’assurance-maladie peut payer certains soins buccodentaires qu’il juge «médicalement nécessaires».

La définition de «médicalement nécessaire» peut inclure les soins dentaires résultant d’accidents non mordants, de certaines maladies et de traitements considérés comme faisant partie intégrante d’autres services inclus dans le régime.

Suivez le plan en cinq parties ci-dessous pour voir comment cette définition peut s’appliquer à des catégories de traitement spécifiques.

Chirurgie buccale et maxillo-faciale et assurance médicale


Un chirurgien buccal et maxillo-facial traite les maladies, les blessures et les défauts de la bouche, des dents, des mâchoires, du visage, de la tête et du cou. Les chirurgiens pratiquent le plus souvent des extractions de dents de sagesse, des greffes osseuses et des chirurgies de la mâchoire. Ils administrent souvent une anesthésie.

Une chirurgie buccale et maxillo-faciale requise en raison d’accidents non mordants ou de maladies connexes est médicalement nécessaire. Par conséquent, votre régime médical privé pourrait couvrir ce sous-ensemble d’opérations et payer une partie des frais.

Enlèvement des dents de sagesse

Votre régime d’assurance médicale peut payer une partie de l’extraction de vos dents de sagesse. Beaucoup paieront pour l’extraction chirurgicale des dents en éruption, des tissus mous touchés et des os.

Les dents de sagesse qui ne sont pas incluses sont rarement incluses et nécessitent un plan dentaire. De nombreux jeunes adultes ont besoin de cette procédure. Cela ne devrait pas être une surprise. Les parents peuvent rendre l’expérience plus abordable en agissant à l’avance.

Chirurgie de la mâchoire

Votre régime d’assurance médicale peut honorer les réclamations pour chirurgie de la mâchoire lorsque le besoin découle d’un accident, d’une maladie ou d’un défaut non mordant.

Votre plan paiera probablement pour toute chirurgie de la mâchoire nécessaire pour corriger les structures osseuses brisées causées par un accident, y compris la greffe osseuse. Il peut également payer pour la chirurgie orthognathique nécessaire pour corriger des conditions non traitables par des accolades. Voici quelques exemples.

  • Déformations squelettiques qui contribuent au dysfonctionnement de la mastication
  • Anomalies faciales associées à l’apnée du sommeil et à d’autres obstructions des voies respiratoires
  • Fente palatine causant de graves troubles de la parole

Votre plan peut classer certaines chirurgies de la mâchoire comme une procédure élective et ne paiera pas les réclamations. Les exemples incluent la chirurgie pour traiter la pathologie de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), ainsi que tout ce qui est conçu pour améliorer l’apparence.

Anesthésie

Votre chirurgie buccale ou de la mâchoire peut nécessiter une anesthésie pendant l’opération. L’assurance médicale paie souvent l’anesthésie lorsqu’elle est jugée médicalement nécessaire. Une anesthésie générale et surveillée est considérée comme nécessaire lorsque l’anesthésie locale est jugée inefficace. Vérifiez la langue de votre police pour une liste des conditions de qualification.

Couverture d’assurance maladie pour la prosthodontie


Votre régime privé d’assurance maladie ne couvrira pas la plupart des services de prosthodontiste – sauf en cas de nécessité médicale. Votre prosthodontiste se spécialise dans l’amélioration de la fonction, du confort et de l’apparence. Ils traitent et traitent les problèmes buccaux et faciaux qui impliquent la restauration des structures dentaires et de la mâchoire manquantes.

Un prosthodontiste est un spécialiste hautement qualifié en implants, couronnes, ponts et prothèses.

Implants dentaires

L’assurance maladie privée couvre rarement tous les coûts des implants dentaires, car les dents de remplacement ne sont pas couvertes par la plupart des polices. Cependant, de nombreux régimes pourraient payer plusieurs étapes préliminaires. Demandez au responsable de la pratique de soumettre une demande de préautorisation comprenant les codes de raison 9 ou 10 de la CIM pour chaque étape de traitement.

Le processus d’implantation dentaire comporte plusieurs étapes. Ce n’est pas un traitement unique. Certains des services antérieurs sont plus susceptibles d’être médicalement nécessaires que les étapes ultérieures.

  1. Scanner CAT pour mesurer la densité osseuse et les anomalies structurelles: peut-être
  2. Extractions dentaires dues à un accident ou à une affection liée à une maladie: voir chirurgie buccale
  3. Greffe osseuse après un accident ou liée à une maladie corporelle: oui
  4. Placement chirurgical du corps de l’implant dans la mâchoire: souvent oui
  5. Insertion chirurgicale du pilier: rarement
  6. Couronnes, bridges, prothèses sur implants: rarement

Prothèses dentaires et couronnes

La plupart des polices d’assurance maladie ne couvrent pas les prothèses dentaires, les ponts ou les couronnes. Ces options de remplacement et de restauration des dents ne sont pas couvertes par la plupart des politiques. Ils tombent sont principalement de nature cosmétique bien qu’ils restaurent la fonction.

  1. Les prothèses dentaires sont des appareils amovibles qui peuvent remplacer les dents manquantes
  2. Les ponts sont des prothèses fixes qui couvrent un espace dans votre sourire
  3. Les couronnes sont des coiffes sur une dent pour restaurer la forme, la taille et la force

Orthèses orthodontiques payées par l’assurance médicale

L’orthodontie est une spécialité qui traite de la correction des irrégularités dans le placement et l’alignement des dents. Vos orthodontistes vous recommanderont le plus souvent un type spécifique d’appareil dentaire pour redresser vos dents et améliorer votre sourire et votre confiance en vous. Dans la plupart des cas, ce n’est pas médicalement nécessaire. Les régimes médicaux privés couvrent rarement l’orthodontie.

L’assurance dentaire couvrant les accolades peut réduire les coûts à long terme.

Accidents et malocclusions de fente

Votre régime d’assurance médicale peut payer l’orthodontie pour corriger une condition causée par un accident ou lorsque le patient a une malocclusion. Cela comprend des accolades pour repositionner les dents après un accident non mordant. Il comprend également des appareils orthopédiques pour corriger une malocclusion causée par une fente palatine.

Bretelles métalliques et Invisalign

Les orthodontistes traitent principalement les adolescents avec le besoin principal d’améliorer le sourire et la confiance en soi. Il ou elle peut recommander des accolades métalliques, Invisalign et des dispositifs de retenue pour obtenir le look souhaité. L’assurance médicale n’honorera pas les demandes d’orthodontie pour répondre à ces besoins de base.

Les programmes dentaires supplémentaires couvrent les broches. Vous constaterez peut-être que la meilleure façon de gérer ces dépenses est de souscrire une police à votre aîné âgé de dix ans.

Bretelles pour ATM

Il sera très difficile d’obtenir un plan médical pour payer les appareils orthodontiques pour corriger l’ATM (trouble de l’articulation temporo-mandibulaire). Alors que le trouble répond à de nombreux critères de «médicalement nécessaire», le traitement est controversé. Les appareils orthopédiques pour ATM ne fonctionnent pas très bien et aggravent souvent le problème. Il n’y a aucun avantage clair pour le patient.

Endodontie payée par l’assurance maladie

L’endodontie est un domaine de spécialité de la dentisterie qui se concentre sur le traitement de la structure interne des dents, y compris la pulpe et les nerfs. Votre plan de santé peut parfois couvrir les blessures dentaires traumatiques traitées par votre endodontiste, mais rarement pour les canaux radiculaires.

Les régimes dentaires avec des maximums annuels élevés peuvent aider les patients nécessitant des travaux importants au fil du temps.

Blessures traumatiques

Les endodontistes sont spécialisés dans la prise en charge des blessures traumatiques et autres urgences: accidents et blessures liées au sport qui causent des dommages. À la suite d’un accident, vos dents peuvent être fracturées, ébréchées, délogées (luxées) ou assommées (avulsées).

La plupart des régimes d’assurance maladie paieront pour les accidents non mordants. Les accidents non mordants pourraient déclencher des réclamations payables pour enlever, réparer, remplacer, restaurer ou repositionner les dents naturelles et / ou les tissus corporels de la bouche. Cela comprend les rayons X pour diagnostiquer les fractures possibles.

Canaux racine

Votre endodontiste peut recommander un canal radiculaire si la pulpe de votre dent devient enflammée ou infectée. Non traitée, cette condition peut conduire à un abcès. Une dent abcès a une poche d’infection autour de la racine.

L’assurance maladie n’honorera pas les réclamations pour les travaux de canal radiculaire, mais elle peut payer les antibiotiques nécessaires pour éliminer toute infection. Faites une réclamation auprès de votre transporteur pour cette partie des dépenses.

Travaux dentaires de base couverts par l’assurance médicale

Les régimes médicaux privés couvrent rarement toute autre forme de travail dentaire. Les autres procédures non abordées précédemment ne correspondent pas très bien à la définition de la nécessité médicale. Cela est vrai pour la médecine générale, cosmétique et parodontale.

Les régimes dentaires supplémentaires et secondaires peuvent compenser les coûts des soins bucco-dentaires de base.

Parodontie

Les parodontistes se concentrent sur le traitement des infections des gencives et des dents. Étant donné que les infections peuvent se propager à d’autres parties du corps, l’assurance médicale peut parfois payer l’examen parodontal et le traitement si le patient subit une intervention chirurgicale différente incluse dans le plan.

La couverture pour la maladie parodontale ne s’étendra pas à la greffe de gencive, où votre parodontiste prélève du tissu sur le toit de votre bouche et le greffe sur les racines exposées ou pour remplacer les gencives malades.

Dentisterie cosmétique

L’assurance médicale n’honorera jamais les réclamations pour une dentisterie esthétique. Les traitements cosmétiques améliorent l’apparence de vos dents, de votre bouche et de votre sourire. Vous devrez payer de votre poche pour le collage, les facettes en porcelaine, les lumineers, le blanchiment et le blanchiment, le contouring et la mise en forme.

Certains régimes dentaires couvrent les procédures cosmétiques après une période d’attente par un avenant optionnel.

Dentisterie générale

L’assurance médicale ne paie pas pour la plupart des formes de dentisterie générale, y compris les examens de routine, les nettoyages, les obturations, les scellants et les rayons X pour détecter les caries. Cependant, de nombreux régimes dentaires couvrent les soins bucco-dentaires préventifs sans période d’attente.

La seule exception à cette règle concerne les plans privés achetés via votre bourse d’État. Sous Obamacare, les plans doivent inclure une couverture dentaire pour les enfants. Certains transporteurs peuvent combiner les avantages en un seul plan tandis que d’autres émettront des polices distinctes.

Medicaid couvre les soins dentaires complets dans 32 États. Des soins complets peuvent signifier des soins préventifs, réparateurs et parodontaux. Cependant, chaque État a des règles et des conditions d’éligibilité uniques.

Sources:




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