Qu’est-ce qu’une organisation de maintien de la santé?

Une personne qui a besoin de souscrire une assurance maladie peut trouver une variété de fournisseurs d’assurance maladie avec des caractéristiques uniques. Un type de fournisseur d’assurance qui est populaire sur le marché de l’assurance maladie est une organisation de maintien de la santé (HMO), une structure d’assurance qui fournit une couverture par un réseau de médecins.

Les organisations de soins de santé (HMO) fournissent une couverture d’assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels. Un HMO limite la couverture des membres aux soins médicaux fournis par un réseau de médecins et d’autres prestataires de soins de santé qui sont sous contrat avec le HMO. Ces contrats permettent à la fois de réduire les primes par rapport à l’assurance maladie traditionnelle – puisque les prestataires de santé ont l’avantage d’avoir les patients dirigés vers eux – mais ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres du HMO.

Lorsque vous décidez de choisir un régime d’assurance HMO, vous devez prendre en compte le coût des primes, les frais remboursables, toutes les exigences que vous pourriez avoir pour des soins médicaux spécialisés et s’il est important pour vous d’avoir votre propre fournisseur de soins primaires. .

Points clés à retenir

  • Une organisation de maintien de la santé (HMO) est un réseau ou une organisation qui fournit une couverture d’assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels.
  • Un HMO est composé d’un groupe de prestataires d’assurance médicale qui limitent la couverture aux soins médicaux fournis par des médecins et d’autres prestataires sous contrat avec le HMO.
  • Ces contrats permettent de réduire les primes – puisque les prestataires de soins de santé ont l’avantage de s’adresser aux patients – mais ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres du HMO.
  • Les plans HMO exigent que les participants reçoivent d’abord des services de soins médicaux d’un fournisseur désigné connu sous le nom de médecin de soins primaires (PCP).
  • Les organisations de fournisseurs privilégiés (PPO) et les plans de point de service (POS) sont deux types de plans de soins de santé qui sont des alternatives aux HMO.

Comment fonctionne un HMO

Un HMO est une entité publique ou privée organisée qui fournit des services de santé de base et complémentaires à ses abonnés. L’organisation sécurise son réseau de fournisseurs de soins de santé en concluant des contrats avec des médecins de soins primaires, des établissements cliniques et des spécialistes. Les entités médicales qui concluent des contrats avec le HMO reçoivent des honoraires convenus pour offrir une gamme de services aux abonnés du HMO. Le paiement convenu permet à un HMO d’offrir des primes moins élevées que les autres types de régimes d’assurance maladie tout en conservant une qualité de soins élevée de son réseau.

Règles pour les abonnés HMO

Les abonnés HMO paient une prime mensuelle ou annuelle pour accéder aux services médicaux dans le réseau de prestataires de l’organisation, mais ils sont limités à recevoir leurs soins et services de médecins au sein du réseau HMO. Cependant, certains services hors réseau, y compris les soins d’urgence et la dialyse, peuvent être couverts par le HMO.

De plus, ceux qui sont assurés en vertu d’un HMO peuvent devoir vivre ou travailler dans la zone de réseau du régime pour être éligibles à la couverture. Dans les cas où un abonné reçoit des soins urgents en dehors de la région du réseau HMO, le HMO peut couvrir les frais. Mais les abonnés HMO qui reçoivent des soins non urgents et hors réseau doivent les payer de leur poche.

En plus des primes faibles, il existe généralement des franchises faibles ou inexistantes avec un HMO. Au lieu de cela, l’organisation facture un montant, appelé quote-part (quote-part), pour chaque visite clinique, test ou prescription. Les co-paiements dans les HMO sont généralement faibles – généralement 5 $, 10 $ ou 20 $ par service – minimisant ainsi les dépenses personnelles et rendant les plans HMO abordables pour les familles et les employeurs.

Le rôle du médecin de premier recours

L’assuré doit choisir un médecin de premier recours (PSP) dans le réseau des prestataires de soins locaux dans le cadre d’un plan HMO. Un médecin de soins primaires est généralement le premier point de contact d’une personne pour tous les problèmes de santé. Cela signifie qu’une personne assurée ne peut pas voir un spécialiste sans avoir d’abord reçu une recommandation de son PCP.

Cependant, certains services spécialisés, comme les mammographies de dépistage, ne nécessitent pas d’aiguillage. Les spécialistes auxquels les PCP réfèrent généralement les membres assurés font partie de la couverture HMO, de sorte que leurs services sont couverts par le plan HMO une fois les co-paiements effectués. Si un médecin de soins primaires quitte le réseau, les abonnés sont avisés et doivent choisir un autre PCP dans le plan HMO.

Organisation de fournisseur préféré (PPO) vs HMO

Une organisation de fournisseur privilégiée (OPP) est un plan de soins médicaux dans lequel les professionnels de la santé et les établissements fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires médicaux et de soins de santé de PPO sont appelés prestataires privilégiés.

Les participants PPO sont libres d’utiliser les services de n’importe quel fournisseur de leur réseau. Les soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher à l’assuré. Contrairement à un PPO, les plans HMO exigent que les participants reçoivent des services de santé d’un fournisseur désigné. Les plans PPO ont généralement des franchises; Les HMO ne le font généralement pas.

Les deux programmes permettent des services spécialisés. Cependant, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste dans le cadre d’un plan HMO. Les plans PPO sont les plus anciens et, en raison de leur flexibilité et de leurs frais de gestion relativement bas, ont été les plans de soins de santé gérés les plus populaires. Cela a cependant changé, car les plans ont réduit la taille de leurs réseaux de fournisseurs et pris d’autres mesures pour contrôler les coûts.

Point-of-Service (POS) vs HMO

Un plan de point de service (POS) est comme un HMO en ce sens qu’il oblige un preneur d’assurance à choisir un médecin de soins primaires dans le réseau et à obtenir des références de ce médecin s’il souhaite que le plan couvre les services d’un spécialiste. Un plan de point de service ressemble également à un PPO en ce sens qu’il fournit toujours une couverture pour les services hors réseau, mais le preneur d’assurance doit payer plus pour ces services que s’il utilisait des fournisseurs de réseau.

Cependant, un plan PDV paiera davantage pour un service hors réseau si le preneur d’assurance obtient une recommandation de son médecin de soins primaires que s’il n’obtient pas une recommandation. Les primes pour un plan de point de vente se situent entre les primes inférieures offertes par un HMO et les primes plus élevées d’un PPO.

Les plans de PDV exigent que l’assuré fasse des co-payeurs, mais les co-payeurs en réseau ne sont souvent que de 10 $ à 25 $ par rendez-vous. Les plans de point de vente ne prévoient pas non plus de franchise pour les services en réseau, ce qui est un avantage significatif par rapport aux PPO.

En outre, les plans de point de vente offrent une couverture nationale, ce qui profite aux patients qui voyagent fréquemment. Un inconvénient est que les franchises hors réseau ont tendance à être élevées pour les régimes PDV, de sorte que les patients qui utilisent des services hors réseau paieront de leur poche le coût total des soins jusqu’à ce qu’ils atteignent la franchise du régime. Cependant, un patient qui n’utilise jamais les services hors réseau d’un plan PDV serait probablement mieux avec un HMO en raison de ses primes moins élevées.



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