Qu’est-ce que l’assurance maladie?

L’assurance maladie est un type de couverture d’assurance qui paie généralement les frais médicaux, chirurgicaux, de médicaments sur ordonnance et parfois dentaires engagés par l’assuré. L’assurance maladie peut rembourser à l’assuré les frais occasionnés par une maladie ou une blessure ou payer directement le prestataire de soins. Il est souvent inclus dans les avantages sociaux de l’employeur comme un moyen d’attirer des employés de qualité, avec des primes partiellement couvertes par l’employeur mais souvent également déduites des chèques de paie des employés. Le coût des primes d’assurance maladie est déductible pour le payeur et les prestations reçues sont exonérées d’impôt, à quelques exceptions près pour les employés de S Corporation.

Points clés à retenir

  • L’assurance maladie est un type de couverture d’assurance qui prend en charge les frais médicaux et chirurgicaux engagés par l’assuré.
  • Le choix d’un régime d’assurance maladie peut être délicat en raison des règles du régime concernant les services à l’intérieur et à l’extérieur du réseau, les franchises, les co-payeurs, etc.
  • Depuis 2010, la loi sur les soins abordables interdit aux compagnies d’assurance de refuser la couverture aux patients atteints de maladies préexistantes et permet aux enfants de rester sur le régime d’assurance de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.
  • Medicare et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) sont deux régimes publics d’assurance maladie qui ciblent respectivement les personnes âgées et les enfants. Medicare dessert également les personnes handicapées.

Comment fonctionne l’assurance maladie

L’assurance maladie peut être difficile à naviguer. Les régimes d’assurance soins gérés exigent que les assurés reçoivent des soins d’un réseau de prestataires de soins de santé désignés pour le plus haut niveau de couverture. Si les patients recherchent des soins en dehors du réseau, ils doivent payer un pourcentage plus élevé du coût. Dans certains cas, la compagnie d’assurance peut même refuser catégoriquement le paiement des services obtenus hors du réseau.

De nombreux plans de soins gérés (par exemple, les organisations de maintien de la santé (HMO) et les plans de point de service (POS)) exigent que les patients choisissent un médecin de soins primaires qui supervise les soins du patient, formule des recommandations sur le traitement et oriente les médecins spécialistes. . Les organisations de fournisseurs privilégiés (OPP), en revanche, ne nécessitent pas de références, mais ont des tarifs plus bas pour l’utilisation de praticiens et de services en réseau.

Les compagnies d’assurance peuvent également refuser la couverture de certains services obtenus sans autorisation préalable. De plus, les assureurs peuvent refuser le paiement des médicaments de marque si une version générique ou un médicament comparable est disponible à un coût inférieur. Toutes ces règles doivent être énoncées dans le matériel fourni par la compagnie d’assurance et doivent être soigneusement examinées. Cela vaut la peine de vérifier directement auprès des employeurs ou de l’entreprise avant d’engager une dépense importante.

De plus en plus, les régimes d’assurance maladie ont également des co-payeurs, qui sont des frais fixes que les souscripteurs doivent payer pour des services tels que les visites chez le médecin et les médicaments sur ordonnance; les franchises qui doivent être respectées avant que l’assurance maladie ne couvre ou paie une réclamation; et la coassurance, un pourcentage des frais de santé que l’assuré doit payer même après avoir atteint sa franchise (et avant qu’il n’atteigne son montant maximal pour une période donnée).

Les régimes d’assurance dont les frais sont plus élevés ont généralement des primes mensuelles plus faibles que les régimes à faibles franchises. Lorsqu’ils recherchent des plans, les individus doivent peser les avantages de la baisse des coûts mensuels par rapport au risque potentiel de dépenses importantes en cas de maladie ou d’accident majeur.

Un type d’assurance maladie de plus en plus populaire est un régime de soins de santé à franchise élevée (HDHP), qui, en 2020, doit avoir des franchises mandatées par l’IRS d’au moins 1400 $ pour un individu ou de 2800 $ pour une famille, et un maximum de 6 900 $ pour un particulier / 13 800 $ pour une famille. Ces régimes ont des primes inférieures à celles d’un régime d’assurance maladie équivalent avec une franchise inférieure. Un autre avantage: si vous en avez un, vous êtes autorisé à ouvrir un compte d’épargne santé et à y verser un revenu avant impôt, qui peut être utilisé pour payer les frais médicaux admissibles.

En plus de l’assurance maladie, les personnes malades éligibles peuvent bénéficier de l’aide d’un certain nombre de produits auxiliaires disponibles sur le marché. Il s’agit notamment de l’assurance invalidité, de l’assurance maladies graves (catastrophiques) et de l’assurance soins de longue durée (SLD).

Considérations particulières

En 2010, le président Barack Obama a promulgué la loi sur la protection des patients et les soins abordables (ACA). Elle interdisait aux compagnies d’assurance de refuser la couverture aux patients souffrant de maladies préexistantes et permettait aux enfants de continuer à bénéficier du régime d’assurance de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans. Dans les États participants, la loi a également élargi Medicaid, un programme gouvernemental qui fournit des soins médicaux. pour les personnes à très faibles revenus. En plus de ces changements, l’ACA a créé le marché fédéral des soins de santé.

Le marché aide les particuliers et les entreprises à acheter des plans d’assurance de qualité à des tarifs abordables. Les personnes à faible revenu qui souscrivent à une assurance sur le marché peuvent être admissibles à des subventions pour aider à réduire les coûts. L’assurance disponible sur le marché ACA est mandatée par la loi pour couvrir 10 prestations de santé essentielles. Grâce au site Web HealthCare.gov, les acheteurs peuvent trouver le marché dans leur état.

Modifications de la loi sur les soins abordables

En vertu de l’ACA, les Américains étaient tenus de souscrire une assurance médicale conforme aux normes minimales désignées par le gouvernement fédéral ou de faire face à une pénalité fiscale, mais le Congrès a supprimé cette pénalité en décembre 2017. Une décision de la Cour suprême en 2012 a invalidé une disposition de l’ACA qui obligeait les États à étendre Medicaid l’éligibilité comme condition pour recevoir un financement fédéral Medicaid, et un certain nombre d’États ont choisi de refuser l’expansion.Ces changements, entre autres, ont conduit à une baisse du nombre de personnes inscrites sur le marché ACA par rapport à un sommet de 17,4 millions en 2015, à 13,8 millions en 2018.

Medicare et CHIP

Deux régimes publics d’assurance maladie, Medicare et le programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP), ciblent respectivement les personnes âgées et les enfants. Medicare, qui est disponible pour les personnes âgées de 65 ans ou plus, sert également les personnes souffrant de certains handicaps. Le plan CHIP a des limites de revenu et couvre les bébés et les enfants jusqu’à l’âge de 18 ans.



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