Qu’est-ce qu’un régime d’assurance maladie collective?

Les régimes d’assurance-maladie collectifs couvrent un groupe de membres, généralement composé d’employés de l’entreprise ou de membres d’une organisation. Les membres du groupe santé reçoivent généralement une assurance à un coût réduit, car le risque de l’assureur est réparti sur un groupe d’assurés. Il existe de tels plans aux États-Unis et au Canada.

Comment fonctionne l’assurance maladie collective

Les régimes d’assurance maladie collective sont souscrits par les entreprises et les organisations, puis proposés à ses membres ou employés. Les plans ne peuvent être achetés que par des groupes, ce qui signifie que les particuliers ne peuvent pas acheter de couverture par le biais de ces plans. Les plans exigent généralement une participation d’au moins 70% au plan pour être valides. En raison des nombreuses différences – assureurs, types de régimes, coûts et modalités – entre les régimes, il n’y en a jamais deux identiques.

Les plans de groupe ne peuvent pas être achetés par des particuliers et nécessitent une participation d’au moins 70% des membres du groupe.

Une fois que l’organisation a choisi un plan, les membres du groupe ont la possibilité d’accepter ou de refuser la couverture. Dans certains domaines, les plans peuvent être échelonnés, où les assurés ont la possibilité de souscrire une couverture de base ou une assurance avancée avec des add-ons. Les primes sont réparties entre l’organisation et ses membres en fonction du plan. La couverture d’assurance maladie peut également être étendue à la famille immédiate et / ou aux autres personnes à charge des membres du groupe moyennant un coût supplémentaire.

Le coût de l’assurance maladie collective est généralement bien inférieur à celui des régimes individuels, car le risque est réparti sur un plus grand nombre de personnes. En termes simples, ce type d’assurance est moins cher et plus abordable que les plans individuels disponibles sur le marché, car il y a plus de gens qui souscrivent au plan.

Points clés à retenir

  • Les membres du groupe bénéficient d’une assurance à un coût réduit car le risque de l’assureur est réparti sur un groupe d’assurés.
  • Les plans exigent généralement une participation d’au moins 70% au plan pour être valides.
  • Les primes sont réparties entre l’organisation et ses membres, et la couverture peut être étendue à la famille des membres et / ou à d’autres personnes à charge moyennant un coût supplémentaire.

Histoire de l’assurance maladie collective

L’assurance maladie collective aux États-Unis a évolué au cours du 20e siècle. L’idée d’une couverture collective est entrée pour la première fois dans le débat public pendant la Première Guerre mondiale et la Grande Dépression. Les soldats combattant pendant la Première Guerre mondiale ont été couverts par le War Risk Insurance Act, que le Congrès a étendu plus tard pour couvrir les personnes à charge des militaires. Dans les années 1920, les coûts des soins de santé ont augmenté au point qu’ils dépassaient la capacité de payer de la plupart des consommateurs.

La Grande Dépression a considérablement exacerbé ce problème, mais la résistance de l’American Medical Association et de l’industrie de l’assurance-vie a vaincu plusieurs efforts visant à établir une forme quelconque de système national d’assurance maladie. Cette opposition resterait forte au XXIe siècle.

Les régimes d’assurance-maladie collectifs parrainés par les employeurs sont apparus pour la première fois dans les années 1940 comme un moyen pour les employeurs d’attirer des employés lorsque la législation en temps de guerre exigeait des salaires aplatis. Il s’agissait d’un avantage non imposable populaire que les employeurs ont continué d’offrir après la fin de la guerre, mais il n’a pas réussi à répondre aux besoins des retraités et autres adultes non actifs. Les efforts fédéraux pour fournir une couverture à ces groupes ont conduit aux amendements de la sécurité sociale de 1965, qui ont jeté les bases de Medicare et Medicaid.

Avantages d’un régime d’assurance maladie collective

Le principal avantage d’un régime collectif est qu’il répartit le risque sur un bassin de personnes assurées. Cela profite aux membres du groupe en maintenant les primes à un niveau bas, et les assureurs peuvent mieux gérer les risques lorsqu’ils ont une idée plus claire de qui ils couvrent. Les assureurs peuvent exercer un contrôle encore plus grand sur les coûts par le biais des organisations de soins de santé (HMO), dans lesquelles les prestataires passent des contrats avec les assureurs pour fournir des soins aux membres. Le modèle HMO tend à maintenir les coûts bas, au prix de restrictions sur la flexibilité des soins accordés aux individus. Les organisations de prestataires privilégiés (OPP) offrent au patient un plus grand choix de médecins et un accès plus facile aux spécialistes, mais ont tendance à facturer des primes plus élevées que les HMO.

La grande majorité des régimes d’assurance-maladie collective sont des régimes d’avantages sociaux parrainés par l’employeur. Il est toutefois possible d’acheter une couverture de groupe par le biais d’une association ou d’autres organisations. Des exemples de tels plans incluent ceux offerts par l’Association américaine des personnes retraitées (AARP), l’Union des pigistes et les clubs d’adhésion en gros.

Considérations particulières

Tout le monde n’est pas couvert par un régime d’assurance maladie collective. Pendant de nombreuses décennies, ces personnes non assurées ont dû assumer seules les coûts des soins de santé. Mais cela a changé.

Les régimes de santé parrainés par le gouvernement continuent de fournir des soins aux personnes exclues des régimes d’assurance-maladie collectifs parrainés par l’employeur. Alors que les dépenses nationales de santé ont dépassé 15% du produit intérieur brut (PIB), la loi sur les soins abordables (ACA) de 2010 a remplacé un mandat national selon lequel chaque contribuable adhère à un régime collectif pour le type de solution à payeur unique qui a fait face à une vive opposition depuis les années 30. Selon les données du gouvernement, environ 20 millions d’Américains profitent de l’assurance maladie dans le cadre de l’ACA, selon la dernière série de chiffres de 2018.

Sous l’administration Obama, les personnes non assurées sous l’ACA étaient tenues de s’acquitter d’un mandat d’assurance maladie. Cela a été abrogé par l’administration Trump, qui a déclaré avoir pénalisé les gens inutilement.



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