Qu’est-ce qu’une franchise d’assurance maladie?

Une franchise d’assurance maladie est le montant que vous payez de votre poche pour les services de santé couverts par votre régime d’assurance avant que votre régime ne commence à verser des prestations pour les dépenses admissibles. Le montant que vous payez pour une franchise d’assurance maladie est déterminé par le type de régime d’assurance maladie que vous avez et vos prestations de couverture.

En règle générale, plus votre prime est élevée, plus votre franchise est susceptible d’être basse. De même, une franchise plus élevée peut entraîner une prime mensuelle inférieure. Votre prime mensuelle correspond aux frais que vous payez de façon récurrente à votre compagnie d’assurance maladie pour vous fournir une couverture.

Points clés à retenir

  • Votre franchise d’assurance maladie est le montant que vous payez avant le début des prestations de votre régime d’assurance.
  • Les régimes de santé à franchise élevée comportent des franchises plus élevées, mais ils peuvent offrir un accès à des comptes d’épargne santé, ou HSA, qui peuvent être utilisés pour payer les dépenses de santé futures.
  • Le montant que vous payez pour votre franchise d’assurance maladie est en corrélation avec ce que vous payez pour les primes d’assurance maladie.

Comment fonctionnent les franchises d’assurance maladie

Lorsque vous souscrivez à une assurance maladie, vous payez une prime mensuelle pour votre couverture. Cependant, ce n’est pas la seule dépense que vous aurez. Les régimes de soins de santé comprennent généralement une franchise que vous devez payer avant que votre régime d’assurance ne commence à couvrir vos frais de santé admissibles.

Si votre régime d’assurance-maladie a une franchise de 3 000 $, par exemple, vous devrez payer tous vos frais médicaux admissibles jusqu’à ce que vous ayez atteint cette franchise de 3 000 $. À ce stade, votre assurance commencera à payer pour les services que vous utilisez (bien que le montant qu’elle paie ne couvre pas entièrement le coût des soins).

Si vous avez une couverture individuelle, vous pouvez payer une franchise pour les frais de santé admissibles et une autre pour les médicaments sur ordonnance. Si vous avez une couverture familiale, vous pouvez payer des franchises individuelles pour chaque personne couverte, ainsi qu’une franchise familiale pour la police. Parfois, un régime d’assurance paiera pour certains services couverts, comme les soins préventifs, sans que vous ayez à payer quoi que ce soit à leur égard pour respecter votre franchise.

Les franchises d’assurance maladie sont un moyen pour les compagnies d’assurance de réduire les risques, explique Larry Medcalf, un agent d’assurance maladie basé dans l’Indiana. «C’est moins d’argent qu’ils doivent payer de leur poche», dit-il. Les compagnies d’assurance facturent également des franchises pour réduire les coûts. La logique est que quiconque est assuré et doit payer de sa poche réfléchira à deux fois avant d’utiliser une salle d’urgence ou des services médicaux s’ils n’en ont pas besoin.

Co-paiements et coassurance

Lors de l’évaluation de la couverture d’assurance maladie, il est également important de comprendre ce que la franchise fait et ne couvre pas. «Tous les frais médicaux approuvés que vous payez de votre poche iront généralement à la franchise de votre régime pour l’année», dit Medcalf. Les copaiements sont généralement considérés comme des exceptions à cette règle. Votre quote-part est un montant fixe que vous payez pour les visites chez le médecin, les médicaments sur ordonnance ou les visites dans un établissement de soins d’urgence. Ces montants peuvent ne pas compter dans votre franchise pour l’année.

Les quotes-parts – montants fixes que vous payez pour les visites chez le médecin, les médicaments sur ordonnance ou les visites dans un établissement de soins d’urgence – peuvent ne pas compter dans votre franchise pour l’année.

Les co-paiements ne doivent pas être confondus avec la coassurance, qui est le montant que vous payez pour les services médicaux une fois que vous avez atteint votre franchise et que votre plan commence à payer. Le montant que vous payez pour votre franchise, votre quote-part et votre coassurance sont tous comptabilisés dans votre remboursement annuel maximum, qui est le montant maximum que vous paierez avant que votre régime d’assurance ne commence à payer 100%.

Franchises moyennes et régimes de santé à franchise élevée

En 2018, la franchise moyenne d’assurance maladie pour les Américains couverts par le régime de soins de santé d’un employeur était de 1350 $. Cela s’applique à la couverture individuelle et constitue le seuil minimum pour un plan de santé à franchise élevée (HDHP). Ces plans comportent des franchises plus élevées, mais ils offrent un compromis sous la forme d’un compte d’épargne santé (HSA) qui peut être utilisé pour épargner pour les dépenses de santé futures sur une base fiscalement avantageuse.

Les principaux avantages d’un HSA lié à un plan de santé déductible élevé comprennent des contributions déductibles d’impôt, une croissance à impôt différé et des distributions non imposables pour les frais médicaux admissibles. Pour être admissible à un régime de soins de santé à franchise élevée, la franchise minimale pour une couverture individuelle doit être de 1350 $ ou plus pour 2019, ou de 2700 $ ou plus pour la couverture familiale.

2 700 $

La franchise minimale pour la couverture familiale pour être admissible à un régime de soins de santé à franchise élevée en 2019. La franchise minimale pour une couverture individuelle est de 1 350 $.

Comparaison des franchises d’assurance maladie

Lorsque vous comparez les régimes d’assurance maladie, il est utile de peser le montant de la franchise, ce que votre régime couvre et la fréquence à laquelle vous avez besoin de soins médicaux. Si vous ne consultez pas souvent le médecin, il est possible que vous ne respectiez pas la franchise de votre régime pour l’année en fonction de ce que vous dépensez pour les soins de santé. Dans ce scénario, vous devrez vous demander s’il serait plus judicieux d’opter pour un plan avec une prime plus élevée pour obtenir une franchise inférieure ou vice versa.

De plus, si vous êtes marié, comparez la franchise de la couverture d’assurance maladie de votre conjoint et comment cette franchise pourrait changer si vous décidez de vous ajouter à son assurance sur un plan familial. Selon la structure de leur régime, il peut être plus ou moins abordable de passer d’une protection individuelle à une protection familiale.

Franchises d’assurance maladie et plans de marché

Si vous obtenez une assurance maladie sur le marché fédéral, comparez les différents niveaux pour déterminer lequel est le meilleur. Les quatre niveaux disponibles sont Bronze, Argent, Or et Platine. (Il existe également un plan Catastrophic qui a une franchise très élevée – 7900 $ en 2019 – pour les personnes de moins de 30 ans ou celles qui bénéficient d’une exemption pour difficultés ou pour abordabilité.) Au niveau Bronze, vous auriez généralement la prime mensuelle la plus basse, mais vous d paie probablement le plus pour les franchises parmi les quatre régimes. À l’autre extrémité du spectre, un plan Platine offrirait la plus grande couverture pour les soins de santé ainsi que la franchise la plus basse.

Cela pourrait être bon si vous avez des coûts plus élevés pour des choses comme les soins de routine, les spécialistes ou les médicaments sur ordonnance. Le compromis est que les plans Platine seront les plus chers en termes de primes. Déterminez également si vous êtes admissible à des remises sur le partage des coûts. Vous devez vous inscrire au niveau Argent ou supérieur, mais si une réduction de partage des coûts est disponible, cela peut réduire le montant que vous payez pour votre franchise, vos co-paiements et votre coassurance.

Si vous pensez ne pas respecter la franchise du régime pour l’année, il est possible de négocier des tarifs plus bas pour les soins si vous décidez de vous payer vous-même au lieu d’utiliser votre couverture d’assurance. Les médecins, les hôpitaux et autres prestataires de soins de santé peuvent être disposés à offrir des services à un taux réduit si vous préférez payer de votre poche. C’est juste un très gros risque à prendre si vous finissez par avoir une urgence sanitaire.



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