Vous pouvez avoir plusieurs plans de santé, mais en vaut-il la peine?

Avoir deux plans ne signifie pas qu’un médecin se fait rembourser deux fois le même montant. Cela ne signifie pas non plus qu’un membre gagne de l’argent grâce à la double couverture. Au lieu de cela, les deux plans, appelés principaux et secondaires, coordonnent les paiements des fournisseurs afin qu’ils ne paient pas plus de 100% des coûts.

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Quelle compagnie d’assurance maladie paie en premier? C’est là qu’intervient la coordination des bénéfices (COB).

Qu’est-ce que la coordination des bénéfices?

Lorsque vous avez un plan de santé primaire et secondaire, les assureurs utilisent un cadre pour travailler ensemble, de sorte que les deux plans de santé paient leur juste part. COB décide quel plan paie en premier (le plan principal) et qui paie en second (le plan secondaire).

Le type de plan guide un COB. En fonction de l’état et de la taille et du type de plan, un État ou le gouvernement fédéral peut mettre en place les règlements COB. Les régimes des grands employeurs créent leurs propres règles COB.

Voici comment fonctionne COB en cas de réclamation d’assurance maladie:

  • Cela va d’abord au plan principal. L’assureur paie ce qu’il doit.
  • S’il reste de l’argent sur la facture, il va alors à l’assureur secondaire, qui récupère ce qu’il doit.
  • Après cela, s’il reste de l’argent sur le projet de loi, le député reçoit une facture pour l’argent restant.

Regardons un exemple. Vous allez chez le médecin et obtenez des tests totalisant 500 $. Le médecin dépose une réclamation auprès de l’assureur principal, qui examine la visite et les tests et paie ce qu’il doit. Disons que c’est 300 $ de la facture.

L’assureur secondaire reçoit alors la facture. À l’instar de l’assureur principal, le payeur secondaire examine la visite, teste et détermine ce qu’il doit. Disons que l’assureur secondaire prélève 200 $ de la facture.

Le député reçoit ensuite la facture des 100 $ restants.

Quand un régime de santé est-il considéré comme l’assureur principal?

Les assureurs primaires et secondaires peuvent entrer en jeu dans plusieurs cas. Jetons un coup d’œil à quelques-unes des situations les plus courantes et des scénarios probables.

  • Un couple marié –– Une femme a un plan de santé avec son employeur, mais son mari l’inclut également dans son plan de santé. Dans ce cas, l’employeur de l’épouse sera l’assureur principal et le régime de santé du conjoint sera secondaire.
  • Un enfant de moins de 26 ans – La Loi sur les soins abordables permet aux enfants de rester sur le plan de santé de leurs parents jusqu’à ce qu’ils atteignent 26 ans. Cela pourrait entraîner un enfant ayant son propre plan de santé par l’intermédiaire d’un employeur tout en restant sur le plan de la famille. Dans ce cas, le plan de santé de l’enfant est primaire et le plan des parents est secondaire.
  • Les parents ont des plans séparés et un enfant est sur les deux plans – Dans cette situation, la règle dite de l’anniversaire s’applique. Quel que soit le parent qui a l’anniversaire le plus tôt dans une année, il est considéré comme le régime de soins de santé primaire et l’autre conjoint est secondaire. Ce n’est pas quel parent est le plus âgé. Au lieu de cela, c’est celui qui a le premier anniversaire d’une année civile.
  • Medicare et un plan de santé privé – Medicare serait considéré comme principal si l’employeur compte 100 employés ou moins. Un assureur privé est le principal si l’employeur compte plus de 100 employés.

Découvrez encore plus de scénarios COB sur notre page de coordination des prestations.

Pièges potentiels de la double couverture

La double couverture peut vous aider à réduire vos coûts de soins de santé lorsque vous avez besoin de services.

Cependant, il y a aussi des inconvénients à avoir deux plans de santé. Tu devras:

  • Payez deux primes et pouvez avoir deux franchises, que vous devrez payer avant que le régime d’assurance-maladie n’entre en jeu.
  • Traitez avec deux sociétés de santé.
  • Rappelez-vous les spécificités de deux plans de santé différents qui peuvent avoir des conceptions différentes, comme un plan d’organisation de fournisseur préféré (PPO) et d’organisation de maintien de la santé (HMO).
  • Assurez-vous que votre fournisseur sait quel plan est principal et lequel est secondaire et avoir une double couverture peut exiger plus de maux de tête si un régime de santé refuse une réclamation ou paie moins que prévu.
  • Restez en réseau pour les deux plans dans la mesure du possible. Certains plans, comme un HMO, n’autorisent pas les soins hors réseau, tandis qu’un autre plan comme un PPO vous permet d’obtenir des soins hors réseau, mais vous payez plus pour cela.
  • Rappelez-vous les prestations couvertes pour chaque plan. Un régime peut accepter de payer pour un test ou une prescription, tandis qu’un autre peut le refuser.

Choisir une double couverture

Lorsque vous décidez de souscrire à deux régimes de santé, vous voudrez déterminer les coûts, les franchises et les dépenses personnelles des régimes. Ensuite, prédisez le nombre de services de santé dont vous pourriez avoir besoin au cours de la prochaine année.

Une double couverture ne vaudra probablement pas la peine si vous ne prévoyez pas avoir besoin de nombreux services de soins de santé, mais vous constaterez peut-être que deux plans pourraient fonctionner si vous prévoyez de nombreux frais.

Le choix d’une double couverture va également au-delà des coûts. Vous voudrez également vous assurer que vos fournisseurs sont sur les réseaux des deux plans.

Vous pouvez profiter d’économies personnelles si vous choisissez d’avoir une double couverture. Cependant, ce potentiel positif peut être effacé avec des inconvénients comme le fait de traiter plusieurs entreprises, plans et politiques.



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