En termes simples, l’assurance maladie commerciale est une police de soins de santé qui n’est pas administrée ou fournie par un programme gouvernemental. La plupart des assureurs-maladie commerciaux sont des sociétés cotées en bourse qui fonctionnent pour générer des bénéfices pour les actionnaires. Certains assureurs maladie commerciaux sont des organisations à but non lucratif. La Blue Cross Blue Shield Association, par exemple, a des organisations membres qui fonctionnent à but lucratif, tandis que dans certains États, le plan local Blue Cross Blue Shield est une entité à but non lucratif.

Cet article ne décrit pas toutes les politiques possibles, mais il donne un large aperçu du domaine. Les assureurs commerciaux doivent satisfaire aux exigences de l’agence d’assurance d’État dans laquelle ils exercent leurs activités. De plus, chaque État a une législation différente qui dicte les services que les politiques commerciales doivent couvrir, comment ils remboursent les patients et les prestataires, et quelles réserves fiscales ils doivent conserver pour s’acquitter de leurs obligations envers les bénéficiaires. Dans le cadre de ces lignes directrices, les payeurs de soins de santé commerciaux sont autorisés à offrir tous les services dont ils sont tombés rendront leurs plans plus attrayants pour les clients potentiels.

La plupart des gens achètent leur assurance maladie auprès de leur employeur. Les employeurs concluent des contrats avec des assureurs commerciaux pour fournir des prestations de soins de santé à leurs employés afin de conserver leurs employés, pour rendre le lieu de travail plus attrayant pour les demandeurs d’emploi et pour réaliser des économies d’impôt pour les avantages sociaux non monétaires. Étant donné que les employeurs peuvent offrir un plus grand nombre de clients payants aux assureurs, les tarifs facturés par bénéficiaire sont inférieurs à ceux d’une personne qui souscrirait une assurance maladie de son propre chef. L’économie d’échelle que les employeurs offrent aux assureurs en vaut la peine pour les assureurs d’offrir une remise en vrac. Ce sont des plans de groupe plutôt que des plans individuels. Les personnes qui travaillent à leur compte ou qui choisissent de souscrire autrement une assurance maladie paient plus que les personnes qui participent à un régime collectif.

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Comment fonctionne l’assurance maladie commerciale?

Les émetteurs de factures médicaux professionnels qui soumettent des demandes de règlement à des régimes de soins de santé commerciaux connaissent déjà les principes de base de la façon dont les demandes sont traitées et les services sont déclarés pour remboursement. Les termes sont similaires au processus utilisé pour soumettre les demandes de règlement aux programmes de santé du gouvernement. Les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) conçoivent des méthodes de paiement et de codage pour gérer le système national de remboursement des soins de santé. Medicare Part A couvre les services hospitaliers que les patients reçoivent, tandis que Medicare Part B couvre les services ambulatoires. Bien que les politiques de remboursement de ces programmes diffèrent, elles sont complètes et de nombreux assureurs commerciaux les emploient dans leurs propres contrats propriétaires avec des prestataires de soins de santé et des bénéficiaires.

Toutes les réclamations de soins de santé sont soumises à des tiers payeurs dans le code médical standard de l’industrie. Les définitions et les utilisations des codes sont guidées par divers organismes professionnels, tels que l’American Medical Association et l’American Hospital Association, ainsi que la CMS. Les assureurs privés sont libres de développer leurs propres interprétations des codes de procédure et des combinaisons qui, selon eux, ne devraient pas être déclarées ensemble. Les interprétations d’un assureur commercial sont publiées dans ses propres manuels exclusifs qui sont à la disposition des prestataires de soins de santé qui s’engagent à fournir des services aux patients de l’assureur.

De plus, les polices d’assurance maladie privées peuvent publier des polices médicales pour guider les prestataires contractuels sur la manière dont certains services doivent être fournis et dans quelles situations. Lorsque les définitions des codes de procédure sont mises à la disposition de l’industrie, les procédures ne sont généralement pas liées à des conditions spécifiques. Les assureurs privés peuvent décider que certaines procédures ne sont pas médicalement nécessaires lorsqu’elles sont signalées avec un ensemble de codes de diagnostic. De même, ils peuvent décider qu’une procédure est expérimentale ou qu’elle ne fournit aucun avantage médical prouvé. Sur la base de ces déterminations de politique, certains services peuvent être contractuellement non couverts.

Les prestataires de soins de santé ne sont pas interdits de fournir des services non couverts, ce qui est laissé à leur jugement professionnel. Selon les termes de leurs contrats avec les payeurs privés, les prestataires de soins de santé ne sont pas autorisés à être remboursés pour ces procédures. Certaines politiques empêchent les prestataires de facturer les patients pour les services non couverts, tandis que d’autres peuvent exiger que le patient signe un consentement éclairé selon lequel il sera responsable des frais, avant de recevoir les services.

Comment les régimes de soins de santé commerciaux paient pour les services médicalement nécessaires

Les tiers payeurs commerciaux paient les services selon un barème de frais régulièrement mis à jour. En ambulatoire, chaque code se voit attribuer des frais jugés raisonnables et habituels pour le service dans une zone géographique donnée. Les services aux patients hospitalisés sont généralement payés aux hôpitaux en fonction de la condition pour laquelle le patient a été admis.

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Aux États-Unis, la plupart des barèmes d’honoraires sont déterminés au moyen de l’échelle de valeur relative basée sur les ressources (RBRVS), qui est un algorithme qui tient compte des dépenses moyennes de divers facteurs impliqués dans la prestation des soins de santé. Les définitions des codes sont examinées et comparées au coût moyen impliqué. RBRVS tient compte du travail du médecin impliqué dans la prestation du service, des frais généraux et de la responsabilité pour faute professionnelle.

Les prestataires de soins de santé sont payés selon le barème des frais établi ou leurs frais réels, le moindre des deux. Si les frais d’un fournisseur dépassent le remboursement fixé par le barème des frais, ils ajustent la demande et radient les frais excédentaires déterminés par le barème des frais. Pour cette raison, les patients qui sont couverts par une assurance maladie, qu’elle soit commerciale ou un programme gouvernemental, utilisent des services et des soins de routine à un taux plus élevé que les personnes sans assurance. Lorsque les prestataires contractent un plan de santé commercial, ils acceptent de traiter les patients couverts par ce plan à un tarif de gros, plutôt qu’au tarif de détail payé par les patients non assurés.

Types d’assurance maladie commerciale

La plupart des polices d’assurance-maladie commerciales sont structurées autour d’un modèle d’organisation de maintien de la santé (HMO), ou en tant qu’organisation de fournisseur privilégié (PPO). Actuellement, la plupart des assureurs paient selon une méthode de rémunération à l’acte qui rembourse aux prestataires les services fournis, quel que soit le résultat. Bien qu’il semble que l’industrie puisse évoluer dans une autre direction, cela reste actuellement la norme dominante. La CMS et certains grands assureurs commerciaux ont élaboré des codes spéciaux pour indiquer la qualité des soins dispensés, sur la base de la documentation dans le dossier médical du patient, afin de suivre les protocoles de traitement et les résultats. Lorsque ces codes sont déclarés de manière cohérente, les prestataires peuvent avoir droit à des paiements supplémentaires s’ils atteignent des seuils de déclaration prédéterminés.

Un HMO utilise des prestataires de soins primaires (PCP) comme gardiens qui coordonnent les soins avec les prestataires de soins de santé spécialisés. Un PCP évalue un patient et détermine le plan de soins approprié, en référant à un spécialiste ou en commandant des tests supplémentaires pour déterminer la gravité d’une condition et la meilleure façon de la traiter. Le modèle HMO de prestation de soins de santé est conçu pour fournir un traitement optimal tel que prescrit par un professionnel.

Un plan de PPO permet aux patients de voir tout fournisseur de soins de santé au sein d’un réseau de fournisseurs contractuels de plans commerciaux sans coordination par un PCP. Alors que la plupart des services spécialisés dans un plan HMO nécessitent des références et une autorisation préalable avant la prestation des services spécialisés, les plans PPO laissent plus de latitude au patient pour décider du cours de son traitement. En raison de la liberté accordée dans un plan PPO, ces politiques sont généralement plus chers pour une couverture de base qu’un plan HMO.

Il existe également des politiques de soins catastrophiques qui ne couvrent que les séjours en milieu hospitalier, ou qui couvrent les services ambulatoires uniquement après qu’un patient rencontre une franchise élevée. Il existe également des plans de soins de santé commerciaux qui sont conçus pour couvrir uniquement des conditions spécifiques, telles que l’assurance-cancer.

Quel que soit le type de plan de soins de santé commercial auquel appartient un patient, les émetteurs de factures médicaux professionnels connaissent les termes de leurs obligations contractuelles, comment soumettre des réclamations à des payeurs particuliers, quels services sont couverts et quelle sera l’obligation financière finale du patient après les services. sont reçus.



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