Vous êtes devenu admissible à Medicare, mais vous avez déjà une autre assurance maladie. Que devrais tu faire?

C’est une question courante pour les personnes qui ont 65 ans. Vous travaillez toujours et avez une assurance maladie basée sur l’employeur ou vous êtes à la retraite et avez une couverture par votre ancien employeur. Ou peut-être que votre conjoint a une assurance et que ce plan vous couvre.

Il existe de nombreuses façons d’être éligible à Medicare tout en bénéficiant d’une autre assurance maladie.

Dans ce guide, nous vous expliquerons ce qui se passe si vous avez déjà une assurance maladie et êtes désormais éligible à Medicare. Nous expliquerons également la coordination des prestations (COB), qui décide du régime d’assurance maladie qui paie en premier lorsque vous avez des régimes d’assurance maladie double.

Que se passe-t-il si vous avez une autre assurance maladie que Medicare?

Inscrivez-vous à Medicare pour les plans 2018Les assureurs maladie ont mis en place des politiques pour les guider lorsque les gens ont plusieurs plans d’assurance maladie. C’est ce qu’on appelle COB, qui protège les compagnies d’assurance de faire des paiements en double ou même de rembourser plus que le coût des services de santé.

Les assureurs travaillent ensemble pour coordonner les prestations et utilisent les polices COB pour déterminer qui est l’assureur principal et qui est secondaire. L’assureur principal paie d’abord, puis le secondaire rembourse ce que l’assureur principal n’a pas couvert jusqu’à 100% du coût total des soins, tant que le plan couvre ce service. Tout ce qui reste après cela est de votre responsabilité.

Regardons un exemple de la façon dont cela fonctionnerait. Vous allez chez le médecin et les services coûtent 200 $. L’assureur principal paie son montant. Disons que c’est 100 $. L’assureur secondaire récupère alors sa part – si le plan couvre ces services – jusqu’à 100% du coût total. Le reste vous appartient si le médecin doit encore de l’argent.

Si Medicare est le payeur secondaire et que l’assureur principal ne paie pas assez rapidement. Medicare effectuera des paiements conditionnels à un fournisseur lorsqu’il « existe des preuves que le plan principal ne paie pas rapidement ». Le centre de coordination et de récupération des avantages sociaux de Medicare récupère ensuite les paiements conditionnels de l’assureur à paiement lent.

Avoir des régimes d’assurance double pour payer vos soins peut être positif, mais l’inconvénient est que vous payez deux primes. Vous pouvez également avoir des franchises pour deux plans de santé. De plus, vous devez vous coordonner avec deux régimes d’assurance maladie.

Les régimes d’assurance maladie double peuvent être une bonne idée, mais vous devez comprendre les coûts et la jonglerie potentielle des régimes d’assurance maladie avant de vous y engager.

Une bonne première étape consiste à obtenir les coûts des primes, des visites au bureau et du total des franchises. Vous pouvez alors déterminer la quantité de soins que vous recevez habituellement et le type de frais que vous pourriez économiser en ayant deux régimes d’assurance.

Quel est le principal régime d’assurance?

Examinons différents scénarios dans lesquels vous pourriez avoir une assurance complémentaire à Medicare et voyons lequel des assureurs paierait en premier:

Assurance maladie collective sur le lieu de travail

Tout comme les autres assureurs, Medicare a ses propres règles COB avec des plans de santé commerciaux. Cela met en place un plan de match pour lequel on paie en premier.

Voici comment fonctionnent les paiements Medicare si votre employeur vous couvre:

  • Si vous travaillez pour une entreprise de moins de 20 employés, Medicare est généralement considéré comme principal et votre employeur est secondaire.
  • Si vous travaillez pour une grande entreprise, votre employeur est principal et Medicare est secondaire.
  • Si Medicare est le payeur secondaire, il remboursera en fonction de ce que l’employeur a payé, de ce qui est autorisé dans Medicare et de ce que le médecin ou le prestataire a facturé. Vous devrez alors payer ce qui reste.

Veuillez noter que si vous décidez d’abandonner votre plan d’employeur lorsque vous devenez admissible à Medicare, vous ne pourrez peut-être pas revenir à votre plan d’employeur. Vous voudrez vérifier auprès de l’administrateur des avantages sociaux de votre entreprise avant de décider de supprimer votre couverture d’employeur.

De plus, vous n’avez pas à vous inscrire à Medicare lorsque vous devenez éligible à votre 65e anniversaire. Medicare vous donne trois mois après votre anniversaire pour prendre la décision. Il existe également une période d’inscription spéciale lorsque vous ou votre conjoint prenez votre retraite et perdez potentiellement une assurance maladie. Cette période dure huit mois.

Cependant, si vous souscrivez une assurance auprès de votre employeur ou de la société de votre conjoint et que vous décidez après la période d’inscription de vous inscrire à Medicare, vous devrez peut-être payer une pénalité de 10% sur vos primes mensuelles.

Régime d’assurance maladie individuel ou Marketplace

Si vous conservez votre plan de santé individuel (acheté directement auprès d’un assureur) ou le plan d’assurance santé Marketplace, Medicare paie en premier.

Cependant, il n’y a normalement aucune raison de conserver un plan individuel ou Marketplace une fois que vous avez Medicare. Une fois que vous avez Medicare, il est illégal pour quelqu’un de vous vendre un Marketplace ou une politique de marché individuelle. Vous n’êtes pas admissible aux crédits d’impôt ou à d’autres économies, donc si vous gardiez le plan Marketplace, ce serait au prix fort. Les plans du marché n’ont généralement pas de COB avec Medicare, donc cela ne fonctionnerait pas non plus comme assurance secondaire.

Assurance retraité

Vous pouvez vous inscrire à Medicare même si vous êtes à la retraite et obtenir une assurance maladie auprès d’un ancien employeur.

Medicare paie généralement en premier si vous avez un plan de santé auprès de votre ancien employeur. Le plan de santé collectif paie la seconde place.

Si vous êtes à la retraite et que vous êtes sur le plan de santé de l’employeur de votre conjoint et que l’entreprise compte moins de 20 employés, Medicare paie en premier. S’il s’agit d’une plus grande entreprise, le plan de santé de l’entreprise paie en premier. Medicare paie en second.

Si vous êtes un employé fédéral à la retraite, Medicare est le principal payeur, tandis que le Programme des employés fédéraux et des services de santé est le payeur secondaire.

Retraité militaire et avantages sociaux

Les Anciens Combattants ne sont pas un plan d’assurance, donc si vous voulez une couverture pour des services en dehors du système VA, vous voudrez obtenir Medicare.

Si vous avez à la fois des avantages pour les anciens combattants et Medicare, et que vous choisissez d’utiliser vos avantages VA au lieu de Medicare, vous devez être traité dans un établissement VA pour être couvert par vos avantages VA. Vous pouvez cependant demander à l’AV avant le traitement d’autoriser des services ailleurs.

Medicare pourrait couvrir les services dans lesquels la VA ne paie pas si la VA autorise les services dans un hôpital non-VA et la VA ne paie pas pour tous les services que vous recevez pendant un séjour à l’hôpital.

Medicare peut également payer une partie de votre quote-part si vous recevez des soins autorisés par un médecin ou un hôpital ne faisant pas partie de l’AV. Medicare ne couvre pas les services au sein de la VA.

Contrairement aux autres scénarios de cette page, il n’y a pas de payeur principal ou secondaire en ce qui concerne VA vs Medicare. Le fait d’avoir les deux couvertures donne aux vétérans la possibilité de se faire soigner soit par VA, soit par des médecins civils, selon la situation.

TRICARE (couverture pour les membres du service)

Medicare est généralement le principal payeur des services couverts pour les militaires en service actif avec TRICARE. TRICARE est secondaire et peut payer des franchises et coassurances Medicare, ainsi que pour certains services non couverts par Medicare. Vous paierez alors pour les services que ni Medicare ni TRICARE ne couvrent.

Pour ceux qui prennent leur retraite de l’armée, vous devez vous inscrire à Medicare Part B (assurance médicale) pour maintenir votre couverture TRICARE. Si vous ne vous inscrivez pas à la partie B, vous perdrez la couverture TRICARE.

TRICARE FOR LIFE (TFL) est ce que les personnes éligibles à TRICARE ont si elles portent Medicare Part A et B. Les avantages TFL incluent la couverture de la franchise et de la coassurance de Medicare.

L’exception est que si vous avez besoin de soins médicaux à l’étranger, alors le TFL est primordial. Medicare ne couvre que les États-Unis et les territoires américains. Si vous vivez à l’étranger, vous devez maintenir Medicare Part B actif aux États-Unis pour rester éligible au TFL, même si Medicare ne vous couvre pas à l’étranger.

COBRA

COBRA vous permet de conserver votre régime d’assurance maladie collective de l’employeur pour une durée limitée après la fin de votre emploi. Cette couverture de continuation vise à vous protéger contre la perte de votre assurance maladie immédiatement après la perte d’un emploi.

Si vous êtes sur Medicare, Medicare paie en premier et COBRA est secondaire. La seule exception concerne les personnes atteintes d’insuffisance rénale terminale. Dans ce cas, COBRA paie en premier.

Votre couverture COBRA prend généralement fin si vous vous inscrivez à Medicare. Vous pourriez être en mesure d’obtenir une extension de votre COBRA si Medicare ne couvre pas certains des services offerts sur le plan COBRA, tels que l’assurance dentaire. Dans ce cas, il peut être judicieux de conserver COBRA.

Vous pouvez également vous inscrire à COBRA si vous devenez éligible et que vous avez déjà un plan Medicare. Dans ce cas, vous voudrez voir si le coût supplémentaire pour COBRA en vaut la peine. Par exemple, ce pourrait être une bonne idée si vous avez des frais médicaux élevés et / ou si le plan COBRA a des offres généreuses.

Medicaid

Vous pouvez avoir à la fois Medicare et Medicaid. En fait, il est assez courant que les personnes en maison de retraite bénéficient de la couverture pour payer leurs soins.

Medicaid est toujours le payeur de dernier recours lorsqu’il s’agit de COB. Ainsi, Medicare paiera en premier; Medicaid est le payeur secondaire. Vous voudrez vous assurer de visiter les fournisseurs en réseau pour Medicare et Medicaid, afin d’être couvert par les deux plans.

Quand Medicare ne paie pas

Medicare ne paie normalement pas pour les services médicaux alors que d’autres entités d’assurance fourniraient plutôt une couverture. Il pourrait fournir une couverture secondaire. Ceci comprend:

  • Blessures liées aux accidents d’automobile (PIP, Medpay, automobiliste non assuré, automobiliste sous-assuré ou assurance automobile pour les blessures corporelles de la personne responsable) est primaire, Medicare est secondaire)
  • Responsabilité civile (exemple: lorsque vous pouvez faire une réclamation en vertu du propriétaire d’une maison, responsabilité du fait des produits, police pour faute professionnelle, Medicare fournira une couverture secondaire)
  • Accident du travail ou maladie (indemnisation des accidents du travail)
  • Maladie liée à l’exploitation minière (réclamation en vertu du programme fédéral de prestations pulmonaires noires)

Cependant, si votre demande est refusée dans ces domaines, Medicare effectuera des paiements – dans la mesure où les services sont couverts par Medicare.

Comparaison côte à côte

Jetons un coup d’œil à chaque scénario et voyons lequel servirait de payeur principal et secondaire.

Scénario Payeur principal Payeur secondaire
Employeur de 20 employés ou plus Employeur Medicare
Employeur de moins de 20 employés Medicare Employeur
Sur l’assurance du conjoint et l’employeur compte 20 employés ou plus Employeur Medicare
Sur l’assurance du conjoint et l’employeur compte moins de 20 employés Medicare Employeur
Retraité d’un emploi non fédéral avec assurance maladie de l’ancien employeur Medicare Employeur
Régime d’employés à la retraite et de conjoint pour les entreprises de moins de 20 employés Medicare Employeur
Retraité et plan de l’employeur de son conjoint pour l’entreprise avec 20 ou plus d’employés Employeur Medicare
Employé fédéral à la retraite Medicare Programme des employés fédéraux et des prestations de santé
TRICARE Medicare TRICARE
COBRA Medicare COBRA
Medicaid Medicare Medicaid
Moins de 65 ans, invalide et couvert par l’emploi d’un membre de la famille et l’employeur compte 100 employés ou plus Employeur Medicare
Moins de 65 ans, invalide et couvert par l’emploi d’un membre de la famille et l’employeur compte moins de 100 employés Medicare Employeur
Plan individuel / ACA Medicare

En règle générale, il n’y a pas de coordination des prestations entre Medicare et une police individuelle

L’indemnisation des travailleurs Comp des travailleurs Medicare

Vétéran avec avantages vétérans

Veteran’s Aaffairs paie pour les services autorisés par VA et Medicare paie pour les services couverts par Medicare

Comme vous pouvez le voir, il existe de nombreux scénarios et résultats en ce qui concerne COB et Medicare. Lorsque vous décidez d’avoir des régimes d’assurance maladie double, vous devez exécuter les chiffres pour voir si le paiement de deux régimes serait plus que compensé par le fait que deux régimes d’assurance paient les soins médicaux. Si vous avez d’autres questions sur Medicare et COB, appelez Medicare au 855-798-2627.



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