La rotonde du Capitole américain La rotonde du Capitole des États-Unis (Crédit: Diego M. Radzinschi)

Les législateurs démocrates du comité de l’énergie et du commerce de la Chambre qui détestent l’assurance maladie à court terme ont constaté que le marché de ce produit avait l’air bien en 2019.

Neuf assureurs qui ont fourni des données aux enquêteurs du comité ont déclaré qu’ils comptaient 3 millions d’inscrits à l’assurance maladie à court terme en 2019, en hausse de 27% par rapport au nombre d’inscrits qu’ils avaient en 2018.

Les inscriptions aux polices d’assurance maladie à court terme dans le cadre de programmes associatifs sont passées à 2,2 millions en 2019, contre 600000.

Quatorze émetteurs et distributeurs qui travaillent avec des courtiers ont payé des commissions aux courtiers de 10% à 40% pour vendre une assurance maladie à court terme, avec un taux de commission moyen de 23%, écrivent les responsables du comité dans un rapport résumant le travail des enquêteurs.

Ressources

  • Un lien vers le rapport House Energy sur l’assurance maladie à court terme est disponible ici.
  • Un article sur l’approche du Colorado en matière de réglementation de l’assurance maladie à court terme est disponible ici.

Cela se compare à une commission typique d’environ 2% pour les principaux régimes d’assurance médicale individuels qui répondent aux principales normes d’assurance individuelles de la Loi sur les soins abordables (ACA), écrivent les responsables.

Les défenseurs de l’assurance maladie à court terme soutiennent que le produit peut fournir des montants modestes de couverture, à un prix relativement bas, pour les consommateurs en bonne santé et non assurés qui ont un besoin temporaire de couverture et qui ne veulent pas passer par la grande assurance médicale ACA. processus de demande; besoin d’acheter une couverture en dehors de l’ordinaire, du 1er novembre au 1er décembre. 15 période d’inscription ouverte à l’assurance médicale individuelle majeure; veulent des franchises moins élevées et des réseaux de fournisseurs plus grands que ceux proposés par les principales polices médicales individuelles; ou ne vous qualifiez pas pour suffisamment de subventions de crédit d’impôt pour primes ACA pour rendre la couverture d’assurance médicale individuelle majeure abordable.

Les responsables de House Energy soutiennent dans leur rapport que, trop souvent, les assureurs et les courtiers génèrent des ventes d’assurance maladie à court terme en déformant la nature du produit.

Certains émetteurs d’assurance maladie à court terme, par exemple, ont déclaré qu’ils offraient des avantages pour le test COVID-19, même si le mandat fédéral temporaire sur les prestations de test COVID-19 exempte les émetteurs d’assurance maladie à court terme.

Les responsables de House Energy citent une enquête menée par la Brookings Institution. Les analystes y ont mené une enquête «client mystère» auprès de neuf agents et courtiers du marché de l’assurance maladie à court terme, que le gouvernement fédéral appelle désormais officiellement le marché de l’assurance à court terme et à durée limitée (STLDI).

Les agents et les courtiers «ont souvent surestimé considérablement le degré de couverture [STLDI] plan fournirait et parfois déformait les termes du plan », écrivent les responsables de House Energy. «En plus de déformer considérablement la nature de la couverture STLDI, les agents et les courtiers ont également donné des informations trompeuses ou fausses sur les circonstances dans lesquelles les symptômes, le diagnostic et le traitement du COVID-19 seraient considérés comme une affection préexistante.»

L’histoire

Avant 2014, lorsque la plupart des principales normes d’assurance médicale de l’ACA et l’interdiction de souscription médicale sont entrées en vigueur, la plupart des États permettaient aux émetteurs d’assurance maladie à court terme et aux principaux émetteurs d’assurance médicale d’utiliser la souscription médicale.

Les émetteurs des deux types de couverture pouvaient décider de ce qu’ils voulaient couvrir et imposer des plafonds annuels et à vie au versement des prestations.

En 2014, l’ACA a commencé à empêcher les principaux émetteurs d’assurance médicale d’utiliser des facteurs de santé personnels autres que l’emplacement et l’âge pour décider de vendre ou non une couverture, et d’utiliser des facteurs de santé autres que l’emplacement, l’âge et le tabagisme lors de la tarification de la couverture.

L’ACA a également imposé de nombreux mandats en matière de prestations, y compris des interdictions et des plafonds annuels sur les prestations annuelles et à vie pour les services de «santé essentiels» couverts, comme les soins de santé hospitaliers.

L’ACA a imposé des règles sur l’adéquation du réseau des fournisseurs et des limites maximales de dépenses directes.

Les règles de l’ACA signifient que tout le monde peut désormais souscrire une assurance médicale individuelle majeure et obtenir une couverture illimitée pour les problèmes catastrophiques, tels que les greffes d’organes, mais qu’une personne qui achète la couverture la moins chère et se casse une jambe ou une annexe rompue peut avoir le choix. une courte liste de médecins disponibles, et faire face à une franchise individuelle annuelle 2020 de 6900 $. Beaucoup de ces politiques ne paient pour les soins non urgents que dans la région.

De nombreuses personnes non assurées ont des raisons de ne pas être assurées qui leur donneraient la possibilité de souscrire une assurance médicale individuelle majeure à tout moment de l’année. Mais le système de «période d’inscription ouverte» de l’ACA empêcherait de nombreuses personnes non assurées de souscrire à une assurance médicale individuelle majeure du 16 décembre au 31 octobre.

Les rédacteurs de l’ACA ont inclus une disposition permettant aux régulateurs d’exempter l’assurance maladie à court terme des principales prestations médicales et des règles de souscription de l’ACA.

Dans de nombreux États, un émetteur d’assurance maladie à court terme peut toujours recourir à la souscription médicale, exclure la couverture pour la grossesse et les soins de santé mentale et concevoir les prestations comme il le souhaite.

Le résultat est que, dans un État comme le Missouri, qui offre une assurance maladie à court terme, une femme de 35 ans à Kansas City avec de graves problèmes de santé pourrait ne pas être en mesure d’obtenir une assurance maladie à court terme.

Une femme de 35 ans en bonne santé à Kansas City pourrait obtenir trois mois d’assurance maladie à court terme de Blue Cross et Blue Shield de Kansas City, avec accès à des fournisseurs de soins de santé hors de la zone, et une franchise de 2500 $, avec un Un maximum de 5 millions de dollars de couverture à vie, pour moins de 85 dollars par mois, selon Kansas City Blue.

Si elle voulait conserver une couverture «à court terme» similaire pendant environ un an, avec une couverture pour les médicaments génériques, elle paierait environ 160 $ ​​par mois.

La femme aurait besoin de se qualifier pour une période d’inscription spéciale pour souscrire dès maintenant une assurance médicale majeure via la cybersanté. Si elle était admissible à souscrire une assurance médicale majeure, mais qu’elle n’était pas admissible à des subventions au crédit d’impôt sur les primes, elle devrait payer au moins environ 400 $ par mois. La franchise la plus basse disponible ne serait que de 1600 $ et elle aurait accès à des prestations de grossesse et de soins de santé mentale, mais la couverture proviendrait d’un transporteur qui est peu connu à Kansas City, et elle devrait choisir parmi une liste limitée de médecins.

La politique

Pour les actuaires des compagnies d’assurance maladie, une terreur est la possibilité qu’un assureur-maladie concurrent faisant face à des règles moins restrictives puisse utiliser des prix plus bas pour attirer des membres plus jeunes et en meilleure santé et tuer l’assureur qui est obligé d’offrir de meilleurs avantages.

En raison de cette préoccupation «antisélection», de nombreux dirigeants de compagnies d’assurance maladie considèrent l’existence de polices d’assurance maladie à court terme faiblement réglementées comme une menace pour la stabilité du marché de l’assurance médicale individuelle majeure conforme à l’ACA et pour tout autre effort visant à vendre des particuliers. assurance médicale majeure sans souscription médicale.

Lorsque Barack Obama était président, les régulateurs fédéraux ont tenté de répondre à cette préoccupation en plafonnant la durée des polices d’assurance maladie à court terme à trois mois.

L’administration du président Donald Trump a établi des réglementations qui donnent aux États et aux assureurs la possibilité d’utiliser des extensions pour maintenir en place la même couverture d’assurance maladie à court terme pendant trois ans.

Certains États, comme la Californie, ont réagi en interdisant la vente de toute assurance maladie à court terme.

D’autres États, comme le Colorado, ont tenté de trouver un terrain d’entente, en imposant des prestations et des règles de souscription et une assurance maladie à court terme, mais en omettant des règles qui semblent mal adaptées à l’assurance maladie à court terme.

Les démocrates de la Chambre les plus visibles sont désormais extrêmement hostiles à l’égard de l’assurance maladie à court terme. Dans le communiqué de presse annonçant le nouveau rapport sur l’assurance maladie à court terme, par exemple, les dirigeants de House Energy qualifient toutes les polices d’assurance maladie à court terme de «plans inutiles».

Les membres de la Chambre ont voté lundi 234-179 pour adopter HR 1425, un projet de loi qui pourrait imposer un plafond statutaire fédéral de trois mois sur la durée de la couverture d’assurance maladie à court terme.

Autres résultats énergétiques de la maison

Dans le nouveau rapport, les responsables de House Energy incluent de nombreuses attaques contre la manière dont les assureurs, les agents et les courtiers décrivent les polices d’assurance maladie à court terme et les limites de couverture des polices.

Ils critiquent également le fait que les émetteurs de polices d’assurance maladie à court terme consacrent environ 48% de leurs revenus de primes aux soins de santé, tandis que les principaux émetteurs de plans médicaux individuels consacrent plus de 80% de leurs revenus de primes aux soins de santé.

Les défenseurs de l’assurance maladie à court terme ont reconnu dans le passé qu’il était clairement important d’expliquer les limitations des produits, mais ils ont fait valoir que les ratios des coûts médicaux ont tendance à être élevés en partie parce que la prime mensuelle de l’assurance maladie à court terme est beaucoup plus faible et à court terme. les émetteurs d’assurance maladie à terme sont confrontés à de nombreux coûts administratifs et de conformité inévitables auxquels sont confrontés les principaux émetteurs d’assurance médicale.

Si, par exemple, une femme de 35 ans à Kansas City, dans le Missouri, payait 85 $ pour une assurance maladie à court terme et qu’environ la moitié de la prime allait à des articles autres que les soins de santé, elle dépenserait environ 42,50 $ par mois. sur des articles autres que les soins de santé.

Si elle payait 400 $ par mois pour une couverture médicale importante et que 15% de ses primes allaient à des articles autres que les soins de santé, elle dépenserait 60 $ par mois de ce montant pour des articles autres que les soins de santé.

Les responsables de House Energy soutiennent que les émetteurs d’assurance maladie à court terme appliquent souvent des règles de couverture et des exigences de documentation de réclamation de manière à rendre difficile le recouvrement des réclamations.

Les responsables de House Energy se penchent également sur une autre question: dans quelle mesure l’assurance maladie à court terme paie-t-elle les réclamations pour les services couverts lorsque les demandeurs respectent toutes les règles.

Les responsables de House Energy affirment qu’ils croient que «certains assureurs évitent souvent de payer les réclamations médicales lorsque la palourde devrait être légitimement couverte selon les termes du contrat».

«Dans un certain nombre de plaintes examinées par le comité, les consommateurs ont embauché un avocat externe pour que leurs revendications soient résolues ou ont déposé des plaintes auprès des régulateurs de l’État», écrivent des responsables. «Le refus des plans du STLDI de payer des réclamations légitimes peut entraîner un fardeau financier énorme pour les consommateurs. Les consommateurs qui n’ont pas les moyens de retenir les services d’un avocat risquent de voir leur cote de crédit affectée négativement et se retrouvent des milliers de dollars en dette médicale. Le processus de résolution d’une réclamation peut prendre plusieurs mois, ce qui peut affecter la cote de crédit des consommateurs. »

Recommandations des enquêteurs sur l’énergie domestique

Les enquêteurs qui ont travaillé sur le rapport House Energy n’ont pas appelé à une interdiction pure et simple des ventes d’assurance maladie à court terme. Ils ont dit que le Congrès, ou les États, devraient:

  • Limitez la durée des polices d’assurance maladie à court terme à 90 jours.
  • Imposer «toutes les protections interdépendantes des consommateurs de l’ACA» aux polices d’assurance maladie à court terme.
  • Empêchez les gens d’acheter plus d’une police d’assurance maladie à court terme en un an.
  • Empêchez les gens de souscrire une assurance maladie à court terme pendant la période d’inscription ouverte à l’assurance médicale individuelle majeure ACA.
  • Exiger que les polices d’assurance maladie à court terme ne soient vendues qu’en personne, pour éviter les tactiques de marketing agressives par téléphone.

– Lis Les assureurs maladie à court terme se mobilisent aussi: Jeff Smedsrud, sur ThinkAdvisor.

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