Assurance santé est une assurance qui couvre tout ou partie du risque d’une personne engageant des frais médicaux, répartissant le risque sur de nombreuses personnes. En estimant le risque global de [health risk] et les dépenses du système de santé sur le pool de risques, un assureur peut développer une structure financière de routine, comme une prime mensuelle ou une taxe sur les salaires, pour fournir l’argent nécessaire pour payer les prestations de soins de santé spécifiées dans la convention d’assurance.[1] L’avantage est administré par une organisation centrale telle qu’une agence gouvernementale, une entreprise privée ou une entité à but non lucratif.

Selon la Health Insurance Association of America, l’assurance maladie est définie comme « une couverture qui prévoit le paiement de prestations à la suite d’une maladie ou d’une blessure. Elle comprend une assurance contre les pertes dues à un accident, des frais médicaux, une invalidité ou un décès ou mutilation accidentels ». (p. 225).[2]

Contexte[[[[Éditer]

Une police d’assurance maladie est:

  1. Un contrat entre un assureur (par exemple, une compagnie d’assurance ou un gouvernement) et une personne ou son parrain (par exemple, un employeur ou un organisme communautaire). Le contrat peut être renouvelable (par exemple annuellement, mensuellement) ou à vie dans le cas d’une assurance privée, ou être obligatoire pour tous les citoyens dans le cas de plans nationaux. Le type et le montant des frais de soins de santé qui seront couverts par le fournisseur d’assurance maladie sont spécifiés par écrit, dans un contrat d’adhésion ou un livret « Preuve de couverture » pour l’assurance privée, ou dans une politique nationale de santé pour l’assurance publique.
  2. (Spécifique aux États-Unis) Aux États-Unis, il existe deux types d’assurance maladie: financée par le contribuable et financée par le secteur privé.[3] Un exemple de régime d’assurance financé par le secteur privé est un régime ERISA autofinancé parrainé par l’employeur. La société annonce généralement qu’elle possède l’une des grandes compagnies d’assurance. Cependant, dans une affaire ERISA, cette compagnie d’assurance « ne se livre pas à l’acte d’assurance », elle se contente de l’administrer. Par conséquent, les plans ERISA ne sont pas soumis aux lois des États. Les plans ERISA sont régis par la loi fédérale sous la juridiction du Département américain du Travail (USDOL). Les avantages spécifiques ou les détails de la couverture se trouvent dans la description sommaire du plan (SPD). Un appel doit passer par la compagnie d’assurance, puis auprès du fiduciaire du régime de l’employeur. Si cela est toujours nécessaire, la décision du fiduciaire peut être portée à l’USDOL pour vérifier la conformité à l’ERISA, puis déposer une plainte devant le tribunal fédéral.

Les obligations de l’assuré individuel peuvent prendre plusieurs formes:[[[[citation requise]

  • Prime: le montant que le preneur d’assurance ou son parrain (par exemple, un employeur) paie au plan de santé pour acheter une couverture santé. (Spécifique aux États-Unis) Selon la loi sur les soins de santé, une prime est calculée en utilisant 5 facteurs spécifiques concernant la personne assurée. Ces facteurs sont l’âge, le lieu, l’usage du tabac, l’adhésion individuelle ou familiale et la catégorie de régime choisie par l’assuré.[4] En vertu de la Loi sur les soins abordables, le gouvernement paie un crédit d’impôt pour couvrir une partie de la prime pour les personnes qui achètent une assurance privée via Insurance Marketplace.[5]
  • Franchise: Le montant que l’assuré doit payer de sa poche avant que l’assureur maladie ne paie sa part. Par exemple, les preneurs d’assurance pourraient devoir payer une franchise de 7500 $ par an, avant que leurs soins de santé ne soient couverts par l’assureur-maladie. Plusieurs visites chez le médecin ou renouvellements d’ordonnance peuvent être nécessaires avant que l’assuré n’atteigne la franchise et que la compagnie d’assurance commence à payer les soins. De plus, la plupart des politiques ne s’appliquent pas au co-paiement des visites chez le médecin ou des ordonnances contre votre franchise.
  • Co-paiement: Le montant que la personne assurée doit payer de sa poche avant que l’assureur santé ne paie pour une visite ou un service particulier. Par exemple, une personne assurée peut payer un ticket modérateur de 45 $ pour une visite chez le médecin ou pour obtenir une ordonnance. Un ticket modérateur doit être payé chaque fois qu’un service particulier est obtenu.
  • Coassurance: au lieu de, ou en plus de payer un montant fixe à l’avance (une quote-part), la coassurance est un pourcentage du coût total que la personne assurée peut également payer. Par exemple, le membre pourrait devoir payer 20% du coût d’une opération chirurgicale au-delà d’un ticket modérateur, tandis que la compagnie d’assurance paie les 80% restants. S’il existe une limite supérieure de coassurance, le preneur d’assurance pourrait finir par devoir très peu, voire beaucoup, en fonction des coûts réels des services qu’il obtient.
  • Exclusions: Tous les services ne sont pas couverts. Les articles facturés comme l’utilisation et le lancer, les taxes, etc. sont exclus de la réclamation admissible. Les assurés sont généralement censés payer le coût total des services non couverts de leur poche.
  • Limites de couverture: Certaines polices d’assurance maladie ne paient que les soins de santé jusqu’à un certain montant. On peut s’attendre à ce que la personne assurée paie des frais dépassant le paiement maximal du plan de santé pour un service spécifique. En outre, certains régimes de compagnies d’assurance ont des maxima de couverture annuelle ou à vie. Dans ces cas, le plan de santé arrêtera le paiement quand ils atteindront le maximum de prestations, et le preneur d’assurance doit payer tous les frais restants.
  • Maximum à payer: Similaire aux limites de couverture, sauf que dans ce cas, l’obligation de paiement de la personne assurée prend fin lorsqu’elle atteint le maximum à sa charge, et l’assurance maladie paie tous les autres frais couverts. Le maximum des menues dépenses peut être limité à une catégorie de prestations spécifique (comme les médicaments sur ordonnance) ou peut s’appliquer à toutes les protections fournies au cours d’une année de prestations spécifique.
  • Capitation: Un montant payé par un assureur à un fournisseur de soins de santé, pour lequel le fournisseur accepte de traiter tous les membres de l’assureur.
  • Fournisseur en réseau: (terme américain) Un fournisseur de soins de santé figurant sur une liste de fournisseurs présélectionnés par l’assureur. L’assureur offrira une coassurance ou des co-paiements à prix réduit, ou des avantages supplémentaires, à un membre du régime pour voir un fournisseur en réseau. Généralement, les fournisseurs en réseau sont des fournisseurs qui ont un contrat avec l’assureur pour accepter des tarifs encore réduits par rapport aux frais « habituels et habituels » que l’assureur paie aux fournisseurs hors réseau.
  • Fournisseur hors réseau: Un fournisseur de soins de santé qui n’a pas conclu de contrat avec le plan. Si vous utilisez un fournisseur hors réseau, le patient peut avoir à payer le coût total des avantages et des services reçus de ce fournisseur. Même pour les services d’urgence, les fournisseurs hors réseau peuvent facturer aux patients certains coûts supplémentaires associés.
  • Autorisation préalable: une certification ou une autorisation qu’un assureur fournit avant la prestation de services médicaux. L’obtention d’une autorisation signifie que l’assureur est obligé de payer le service, en supposant qu’il correspond à ce qui a été autorisé. De nombreux petits services de routine ne nécessitent pas d’autorisation.[6]
  • Formulaire: la liste des médicaments qu’un régime d’assurance accepte de couvrir.[7]
  • Explication des prestations: document qui peut être envoyé par un assureur à un patient expliquant ce qui était couvert pour un service médical et comment le montant du paiement et le montant de la responsabilité du patient ont été déterminés.[6] Dans le cas de la facturation des urgences, les patients sont informés dans les 30 jours suivant le service. Les patients sont rarement informés du coût des services d’urgence en personne en raison des conditions des patients et d’autres aspects logistiques jusqu’à réception de cette lettre.[8]

Les régimes de médicaments sur ordonnance sont une forme d’assurance offerte par certains régimes d’assurance maladie. Aux États-Unis, le patient paie généralement une quote-part et une partie ou la totalité du solde de l’assurance-médicaments pour les médicaments couverts dans le formulaire du régime. Ces plans font systématiquement partie des programmes nationaux d’assurance maladie. Par exemple, dans la province de Québec, au Canada, l’assurance médicaments est universellement requise dans le cadre du régime public d’assurance maladie, mais peut être souscrite et administrée soit par le biais de régimes privés ou collectifs, soit par le biais du régime public.[9]

Certains, sinon la plupart, des prestataires de soins de santé aux États-Unis accepteront de facturer la compagnie d’assurance si les patients sont prêts à signer un accord selon lequel ils seront responsables du montant que la compagnie d’assurance ne paie pas. La compagnie d’assurance paie les fournisseurs de réseau selon des frais « raisonnables et habituels », qui peuvent être inférieurs aux frais habituels du fournisseur. Le fournisseur peut également avoir un contrat distinct avec l’assureur pour accepter ce qui équivaut à un taux réduit ou à une capitation par rapport aux frais standard du fournisseur. Il coûte généralement moins cher au patient d’utiliser un fournisseur en réseau.

Comparaisons[[[[Éditer]

Dépenses de santé par habitant (en dollars américains ajustés en fonction de la PPA) parmi plusieurs pays membres de l’OCDE. Source de données: iLibrary de l’OCDE[10]

Le Commonwealth Fund, dans son enquête annuelle, « Mirror, Mirror on the Wall », compare la performance des systèmes de soins de santé en Australie, en Nouvelle-Zélande, au Royaume-Uni, en Allemagne, au Canada et aux États-Unis. Son étude de 2007 a révélé que, bien que le Le système américain est le plus cher, il est constamment moins performant que les autres pays.[11] Une différence entre les États-Unis et les autres pays de l’étude est que les États-Unis sont le seul pays sans couverture d’assurance maladie universelle.

Espérance de vie de la population totale à la naissance de 2000 à 2011 dans plusieurs pays membres de l’OCDE. Source de données: iLibrary de l’OCDE[12]

Le Fonds du Commonwealth a achevé sa treizième enquête annuelle sur les politiques de santé en 2010.[13] Une étude de l’enquête « a trouvé des différences significatives dans l’accès, les charges financières et les problèmes avec l’assurance maladie qui sont associés à la conception de l’assurance ».[13] Parmi les pays étudiés, les résultats ont indiqué que les Américains avaient plus de menues dépenses, plus de litiges avec les compagnies d’assurance que les autres pays et plus de paiements d’assurance refusés; la paperasserie était également plus élevée bien que l’Allemagne ait des niveaux de paperasse tout aussi élevés.[13]

Australie[[[[Éditer]

Le système de santé publique australien est appelé Medicare, qui offre un accès universel gratuit aux soins hospitaliers et aux soins médicaux extra-hospitaliers subventionnés. Il est financé par un prélèvement fiscal de 2% sur tous les contribuables, un prélèvement supplémentaire de 1% sur les hauts revenus, ainsi que par les recettes générales.

Le système de santé privé est financé par un certain nombre d’organisations privées d’assurance maladie. La plus importante d’entre elles est Medibank Private Limited, qui était, jusqu’en 2014, une entité appartenant au gouvernement, lorsqu’elle a été privatisée et cotée à la Bourse australienne.

Les fonds de santé australiens peuvent être «à but lucratif», y compris Bupa et nib; «mutuelle», y compris l’unité australienne; ou «à but non lucratif», y compris GMHBA, HCF et l’assurance maladie HBF. Certains, comme Police Health, ont des membres limités à des groupes particuliers, mais la majorité ont des membres ouverts. L’adhésion à la plupart des fonds de santé est désormais également disponible sur des sites de comparaison comme moneytime, Compare the Market, iSelect Ltd., Choosi, ComparingExpert et YouCompare. Ces sites de comparaison fonctionnent sur une base de commission en accord avec leurs caisses de santé participantes. Le médiateur de l’assurance maladie privée exploite également un site Web gratuit qui permet aux consommateurs de rechercher et de comparer les produits des assureurs maladie privés, qui comprend des informations sur le prix et le niveau de couverture.[14]

La plupart des aspects de l’assurance maladie privée en Australie sont réglementés par le Loi de 2007 sur l’assurance maladie privée. Les plaintes et le signalement du secteur privé de la santé sont effectués par un organisme gouvernemental indépendant, le médiateur de l’assurance maladie privée. L’ombudsman publie un rapport annuel qui décrit le nombre et la nature des plaintes par caisse de santé par rapport à leur part de marché [15]

Le système de santé privé en Australie fonctionne sur la base d’une « notation communautaire », selon laquelle les primes ne varient pas uniquement en raison des antécédents médicaux d’une personne, de son état de santé actuel ou (de manière générale) de son âge (mais voir Couverture médicale à vie ci-dessous). Il faut tenir compte des périodes d’attente, en particulier pour les conditions préexistantes (généralement appelées PEA dans l’industrie, qui signifie «maladie préexistante»). Les fonds ont le droit d’imposer une période d’attente pouvant aller jusqu’à 12 mois sur les prestations pour toute condition médicale dont les signes et les symptômes ont existé au cours des six mois se terminant le jour où la personne a souscrit pour la première fois une assurance. Ils ont également le droit d’imposer une période d’attente de 12 mois pour les prestations de traitement liées à une condition obstétricale et une période d’attente de 2 mois pour toutes les autres prestations lorsqu’une personne souscrit pour la première fois une assurance privée. Les fonds ont le pouvoir discrétionnaire de réduire ou de supprimer ces périodes d’attente dans des cas individuels. Ils sont également libres de ne pas les imposer au départ, mais cela mettrait un tel fonds en danger de « sélection adverse », attirant un nombre disproportionné de membres d’autres fonds ou du bassin de membres potentiels qui auraient autrement pu se joindre à d’autres fonds. Cela attirerait également des personnes atteintes de problèmes de santé existants, qui autrement n’auraient pas souscrit d’assurance du tout en raison du refus des prestations pendant 12 mois en raison de la règle PEA. Les prestations versées pour ces conditions créeraient une pression sur les primes pour tous les membres du fonds, ce qui entraînerait une baisse de leur adhésion pour certains, ce qui entraînerait de nouvelles hausses des primes, et un cercle vicieux de membres quittant les primes plus élevés s’ensuivrait.

Le gouvernement australien a introduit un certain nombre d’incitations pour encourager les adultes à souscrire une assurance hospitalisation privée. Ceux-ci inclus:

  • Couverture santé à vie: Si une personne n’a pas souscrit la couverture d’un hôpital privé avant le 1er juillet après son 31e anniversaire, alors quand (et si) elle le fait après cette période, ses primes doivent inclure une charge de 2% par an pour chaque année sans hospitalisation couverture. Ainsi, une personne souscrivant une couverture privée pour la première fois à 40 ans paiera une charge de 20%. Le chargement est retiré après 10 ans de couverture hospitalière continue. Le chargement s’applique uniquement aux primes de la couverture hospitalière, pas aux couvertures accessoires (extras).
  • Supplément Medicare Levy: Personnes dont le revenu imposable est supérieur à un montant spécifié (au cours de l’exercice 2011/12, 80 000 $ pour les célibataires et 168 000 $ pour les couples)[16]) et qui n’ont pas un niveau adéquat de couverture d’hôpital privé doivent payer un supplément de 1% en plus du prélèvement Medicare standard de 1,5%. La justification est que si les personnes de ce groupe de revenu sont obligées de payer plus d’argent d’une manière ou d’une autre, la plupart choisiraient de souscrire une assurance hospitalisation avec elle, avec la possibilité d’une prestation dans le cas où elles auraient besoin d’un traitement hospitalier privé – plutôt que le payer sous forme de taxe supplémentaire ainsi que de devoir assumer ses propres frais d’hospitalisation privée.
    • Le gouvernement australien a annoncé en mai 2008 qu’il proposait d’augmenter les seuils à 100 000 $ pour les célibataires et 150 000 $ pour les familles. Ces changements nécessitent l’approbation législative. Un projet de loi visant à modifier la loi a été présenté mais n’a pas été adopté par le Sénat.[17] Une version modifiée a été adoptée le 16 octobre 2008. Des critiques ont été émises à l’effet que de nombreuses personnes abandonneraient leur assurance maladie privée, ce qui alourdirait le système hospitalier public et augmenterait les primes pour ceux qui restent dans le privé. système. D’autres commentateurs pensent que l’effet sera minime.[18]
  • Remboursement d’assurance maladie privée: Le gouvernement subventionne de 10%, 20% ou 30%, selon l’âge, les primes de toutes les couvertures d’assurance maladie privée, y compris les frais hospitaliers et auxiliaires (extras). Le gouvernement Rudd a annoncé en mai 2009 qu’à partir de juillet 2010, la remise serait soumise à condition de ressources et offerte sur une échelle mobile. Bien que cette décision (qui aurait exigé une loi) ait été rejetée au Sénat à l’époque, au début de 2011, le gouvernement Gillard a annoncé son intention de réintroduire la loi après que l’opposition aurait perdu l’équilibre des pouvoirs au Sénat. L’ALP et les Verts sont depuis longtemps contre le rabais, le qualifiant de «bien-être de la classe moyenne».[19]

Canada[[[[Éditer]

Conformément à la Constitution du Canada, les soins de santé relèvent principalement du gouvernement provincial au Canada (les principales exceptions étant la responsabilité du gouvernement fédéral pour les services fournis aux peuples autochtones couverts par des traités, la Gendarmerie royale du Canada, les forces armées et les députés) . Par conséquent, chaque province gère son propre programme d’assurance maladie. Le gouvernement fédéral influe sur l’assurance maladie en raison de ses pouvoirs fiscaux – il transfère des espèces et des points d’impôt aux provinces pour aider à couvrir les coûts des programmes d’assurance maladie universelle. En vertu de la Loi canadienne sur la santé, le gouvernement fédéral rend obligatoire et applique l’exigence selon laquelle toutes les personnes ont un accès gratuit à ce qu’on appelle des «services médicalement nécessaires», définis principalement comme les soins prodigués par des médecins ou dans des hôpitaux, et la composante infirmière des soins de longue durée se soucier. Si les provinces permettent aux médecins ou aux établissements de facturer aux patients les services médicalement nécessaires, le gouvernement fédéral réduit ses paiements aux provinces du montant des frais prohibés. Collectivement, les régimes publics provinciaux d’assurance maladie au Canada sont souvent appelés Medicare.[20] Cette assurance publique est financée par les impôts sur les revenus des administrations publiques, bien que la Colombie-Britannique et l’Ontario prélèvent une prime obligatoire avec des taux forfaitaires pour les particuliers et les familles afin de générer des revenus supplémentaires – essentiellement une surtaxe. L’assurance maladie privée est autorisée, mais dans six gouvernements provinciaux uniquement pour les services que les régimes publics de santé ne couvrent pas (par exemple, les chambres semi-privées ou privées dans les hôpitaux et les régimes d’assurance médicaments). Quatre provinces autorisent l’assurance pour les services également prescrits par la Loi canadienne sur la santé, mais en pratique, il n’y a pas de marché pour cela. Tous les Canadiens sont libres d’utiliser une assurance privée pour les services médicaux électifs tels que la chirurgie de correction de la vue au laser, la chirurgie esthétique et d’autres procédures médicales non fondamentales. Environ 65% des Canadiens ont une forme d’assurance-maladie privée supplémentaire; beaucoup d’entre eux le reçoivent par l’intermédiaire de leurs employeurs.[21] Les services du secteur privé non payés par le gouvernement représentent près de 30% des dépenses totales de santé.[22]

En 2005, la Cour suprême du Canada a statué, dans Chaoulli c. Québec, que l’interdiction de la province de souscrire une assurance privée pour les soins de santé déjà assurés par le régime provincial violait la Charte des droits et libertés du Québec, et en particulier les articles traitant du droit à la vie et à la sécurité, si les délais d’attente pour le traitement étaient trop longs, comme cela a été allégué en l’espèce. La décision n’a pas changé le modèle général de l’assurance maladie à travers le Canada, mais a stimulé les tentatives de s’attaquer aux problèmes fondamentaux de l’offre et de la demande et à l’impact des temps d’attente.[23]

Chine[[[[Éditer]

France[[[[Éditer]

Carte mondiale des soins de santé universels.

Pays avec des soins de santé gratuits et universels

Le système national d’assurance maladie a été institué en 1945, juste après la fin de la Seconde Guerre mondiale. C’était un compromis entre les représentants gaullistes et communistes au Parlement français. Les gaullistes conservateurs étaient opposés à un système de santé géré par l’État, tandis que les communistes étaient en faveur d’une nationalisation complète des soins de santé selon un modèle britannique de Beveridge.

Le programme qui en résulte est basé sur la profession: toutes les personnes qui travaillent doivent payer une partie de leur revenu à une caisse d’assurance maladie à but non lucratif, qui mutualise le risque de maladie et rembourse les frais médicaux à des taux variables. Les enfants et les conjoints des personnes assurées sont également éligibles aux prestations. Chaque fonds est libre de gérer son propre budget et est utilisé pour rembourser les frais médicaux au rythme qu’il a jugé bon, mais après un certain nombre de réformes au cours des dernières années, la majorité des fonds offrent le même niveau de remboursement et d’avantages.

Le gouvernement a deux responsabilités dans ce système.

  • La première responsabilité du gouvernement est la fixation du taux auquel les frais médicaux doivent être négociés, et cela se fait de deux manières: Le ministère de la Santé négocie directement les prix des médicaments avec les fabricants, sur la base du prix de vente moyen observé dans les pays voisins . Un conseil de médecins et d’experts décide si le médicament fournit un avantage médical suffisamment précieux pour être remboursé (notez que la plupart des médicaments sont remboursés, y compris l’homéopathie). Parallèlement, le gouvernement fixe le taux de remboursement des services médicaux: cela signifie qu’un médecin est libre de facturer les honoraires qu’il souhaite pour une consultation ou un examen, mais la sécurité sociale ne le remboursera qu’à un taux préétabli. Ces tarifs sont fixés annuellement par voie de négociation avec les organisations représentatives des médecins.
  • La deuxième responsabilité du gouvernement est la surveillance des caisses d’assurance maladie, pour s’assurer qu’elles gèrent correctement les sommes qu’elles reçoivent et pour assurer la surveillance du réseau hospitalier public.

Aujourd’hui, ce système est plus ou moins intact. Tous les citoyens et résidents étrangers légaux de France sont couverts par l’un de ces programmes obligatoires, qui continuent d’être financés par la participation des travailleurs. Cependant, depuis 1945, un certain nombre de changements majeurs ont été introduits. Premièrement, les différents fonds de soins de santé (il y en a cinq: Général, Indépendant, Agricole, Etudiant, Fonctionnaires) remboursent désormais tous au même taux. Deuxièmement, depuis 2000, le gouvernement fournit désormais des soins de santé à ceux qui ne sont pas couverts par un régime obligatoire (ceux qui n’ont jamais travaillé et qui ne sont pas étudiants, c’est-à-dire les très riches ou les très pauvres). Ce régime, contrairement à celui financé par les travailleurs, est financé par la fiscalité générale et rembourse à un taux plus élevé que le système professionnel pour ceux qui n’ont pas les moyens de combler la différence. Enfin, pour contrer la hausse des coûts des soins de santé, le gouvernement a mis en place deux plans (en 2004 et 2006) qui obligent les assurés à déclarer un médecin référent pour être intégralement remboursé des visites de spécialistes et qui ont mis en place une co -paiement de 1 € pour une visite chez le médecin, 0,50 € pour chaque boîte de médicaments prescrits, et des frais de 16–18 € par jour pour les séjours à l’hôpital et pour les procédures coûteuses.

Un élément important du système d’assurance français est la solidarité: plus une personne tombe malade, moins elle paie. Cela signifie que pour les personnes atteintes de maladies graves ou chroniques, le système d’assurance leur rembourse 100% des dépenses et renonce à leurs co-paiements.

Enfin, pour les frais non couverts par le système obligatoire, il existe une large gamme de régimes d’assurance complémentaire privés. Le marché de ces programmes est très concurrentiel et souvent subventionné par l’employeur, ce qui signifie que les primes sont généralement modestes. 85% des Français bénéficient d’une assurance maladie privée complémentaire.[24]

Allemagne[[[[Éditer]

L’Allemagne possède le plus ancien système national d’assurance maladie sociale au monde,[25] dont les origines remontent à la loi sur l’assurance-maladie d’Otto von Bismarck de 1883.[26][27]

Commençant par 10% des cols bleus en 1885, l’assurance obligatoire s’est élargie; en 2009, l’assurance a été rendue obligatoire pour tous les citoyens, avec une assurance maladie privée pour les indépendants ou au-dessus d’un seuil de revenu.[28][29] Depuis 2016, 85% de la population est couverte par l’assurance maladie obligatoire (SHI)[30] (Gesetzliche Krankenversicherung ou GKV), le reste étant couvert par une assurance privée (Private Krankenversicherung ou PKV). Le système de santé allemand était financé à 77% par le gouvernement et à 23% par le secteur privé en 2004.[31] Alors que les cotisations d’assurance maladie publique sont basées sur le revenu de l’individu, les cotisations d’assurance maladie privée sont basées sur l’âge et l’état de santé de la personne.[28][32]

Le remboursement se fait sur la base d’une rémunération à l’acte, mais le nombre de médecins autorisés à accepter l’assurance maladie légale dans un lieu donné est réglementé par le gouvernement et les associations professionnelles.

Le ticket modérateur a été introduit dans les années 80 pour éviter une surutilisation. La durée moyenne de séjour à l’hôpital en Allemagne a diminué ces dernières années de 14 jours à 9 jours, ce qui reste considérablement plus long que les séjours moyens aux États-Unis (5 à 6 jours).[33][34] Une partie de la différence réside dans le fait que la principale considération pour le remboursement d’un hôpital est le nombre de jours d’hospitalisation par opposition aux procédures ou au diagnostic. Les coûts des médicaments ont considérablement augmenté, augmentant de près de 60% de 1991 à 2005. Malgré les tentatives de contenir les coûts, les dépenses globales de santé ont atteint 10,7% du PIB en 2005, comparable à d’autres pays d’Europe occidentale, mais nettement moins que celle dépensée aux États-Unis. (près de 16% du PIB).[35]

Les Allemands se voient offrir trois types d’assurance de sécurité sociale portant sur l’état physique d’une personne et cofinancés par l’employeur et l’employé: l’assurance maladie, l’assurance accident et l’assurance soins de longue durée. Assurance soins de longue durée (Gesetzliche Pflegeversicherung) a vu le jour en 1994 et est obligatoire.[29] L’assurance-accidents (gesetzliche Unfallversicherung) est couverte par l’employeur et couvre essentiellement tous les risques liés aux déplacements domicile-travail et lieu de travail.[[[[citation requise]

Inde[[[[Éditer]

En Inde, la prestation de services de santé varie d’un État à l’autre. Les services de santé publique sont importants dans la plupart des États, mais en raison de ressources et d’une gestion inadéquates, une population importante opte pour des services de santé privés.

Pour améliorer la sensibilisation et améliorer les établissements de soins de santé, l’Autorité indienne de réglementation et de développement des assurances et la General Corporation of India mènent des campagnes de soins de santé pour l’ensemble de la population. En 2018, pour les citoyens défavorisés, le Premier ministre Narendra Modi a annoncé le lancement d’une nouvelle assurance maladie appelée Modicare et le gouvernement affirme que le nouveau système tentera d’atteindre plus de 500 millions de personnes.

En Inde, l’assurance maladie est proposée principalement en deux types:

  • Plan d’indemnisation couvre essentiellement les frais d’hospitalisation et a des sous-types comme l’assurance individuelle, l’assurance famille flottante, l’assurance pour personnes âgées, l’assurance maternité, l’assurance médicale collective.
  • Plan à prestations fixes paie un montant fixe pour les maladies prédéterminées comme les maladies graves, le cancer, les maladies cardiaques, etc. Il a également ses sous-types comme l’assurance préventive, les maladies graves, les accidents personnels.

Selon le type d’assurance et la société d’assurance maladie, la couverture comprend les frais de pré et post-hospitalisation, les frais d’ambulance, les frais de garde, les bilans de santé, etc.

Il est essentiel de connaître les exclusions qui ne sont pas couvertes par les régimes d’assurance:

  • Traitement lié aux maladies dentaires ou aux chirurgies
  • Toutes sortes de MST et SIDA
  • Traitement non allopathique

Peu d’entreprises offrent une assurance contre ces maladies ou affections, mais cela dépend du type et du montant assuré.

Certains aspects importants à considérer avant de choisir l’assurance maladie en Inde sont le ratio de règlement des sinistres, les limites et plafonds d’assurance, la couverture et les hôpitaux du réseau.

Japon[[[[Éditer]

Il existe trois principaux types de programmes d’assurance au Japon: l’assurance maladie des employés (健康 保 険 Kenkō-Hoken), l’assurance maladie nationale (国民 健康 保 険 Kokumin-Kenkō-Hoken) et le dernier système de soins de santé pour les personnes âgées (後期 高 齢 医療 制度 Kouki -Kourei-Iryouseido).[36] L’assurance maladie nationale est conçue pour les personnes qui ne sont pas éligibles à être membres d’un programme d’assurance maladie basé sur l’emploi. Bien qu’une assurance maladie privée soit également disponible, tous les citoyens japonais, résidents permanents et non-japonais avec un visa d’une durée d’un an ou plus doivent être inscrits à l’assurance maladie nationale ou à l’assurance maladie des employés. Le système de soins de santé pour les personnes âgées de dernière étape est conçu pour les personnes âgées de 75 ans et plus.[37] Pour souscrire une assurance maladie nationale, chaque ménage doit en faire la demande. Faites une demande et toute la famille sera couverte. Une fois inscrit, vous recevrez une carte d’assurance maladie qui devra être présentée lors de votre passage à l’hôpital. De plus, après avoir adhéré, vous devez payer la taxe nationale d’assurance maladie chaque mois. L’avantage de l’adhésion à la National Health Insurance est que les frais médicaux sont auto-payés de 10% à 30% selon l’âge en utilisant les primes d’assurance reçues par tous dans le cadre du système d’assurance médicale.[38] En outre, si l’auto-paiement des frais de traitement au bureau d’accueil de l’hôpital dépasse le seuil d’auto-paiement de la limite supérieure et si vous soumettez une demande, la National Health Insurance remboursera la valeur supplémentaire en tant que frais médicaux élevés.[39]. L’assurance maladie des employés couvre les maladies, les blessures et les décès des travailleurs, tant pour la relation de travail que pour la relation non professionnelle. La couverture de l’assurance maladie des employés est de 180 jours par an au maximum pour les soins médicaux en cas de maladie ou blessure liée au travail et de 180 jours par an pour les maladies et blessures non liées au travail. Les employeurs et les employés doivent contribuer à parts égales à l’assurance maladie des employés.[40] L’assurance maladie pour les personnes âgées a commencé en 1983 sur la base de la loi sur les soins de santé pour les personnes âgées de 1982, qui a apporté un subventionnement croisé pour de nombreux systèmes d’assurance maladie afin d’offrir une aide financière aux personnes âgées pour l’échange du paiement des frais de couverture médicale. Cette assurance maladie est organisée pour les personnes de 70 ans et plus et les personnes handicapées de 65 à 69 ans pour les services de prévention et de soins curatifs.[40]

dépenses de santé au Japon par groupe d’âge

Un enjeu du système de santé[[[[Éditer]

L’une des préoccupations concernant le système de santé du Japon est le vieillissement rapide de la population. Un tiers du coût total des soins de santé est utilisé pour les personnes âgées. Les dépenses de santé sont liées au vieillissement rapide de la population en raison de la prolongation de l’hospitalisation, des soins de fin de vie et du changement de régime d’assurance maladie. Plus le vieillissement de la population se produit, plus les personnes restent à l’hôpital, alors le coût des soins de santé augmente. Le vieillissement de la population augmente également la quantité de soins de fin de vie, ce qui entraîne une augmentation des dépenses de santé. La modification du régime d’assurance maladie contribue également au problème. Lorsque les employés qui partent à la retraite transfèrent l’assurance maladie de l’assurance maladie des employés à l’assurance maladie des personnes âgées, les dépenses de santé locales augmenteront car l’assurance maladie des personnes âgées est autorisée par un organisme public.[41]

Pays-Bas[[[[Éditer]

En 2006, un nouveau système d’assurance maladie est entré en vigueur aux Pays-Bas. Ce nouveau système évite les deux pièges de l’antisélection et de l’aléa moral associés aux formes traditionnelles d’assurance maladie en utilisant une combinaison de réglementation et d’un pool de péréquation des assurances. Le risque moral est évité en exigeant que les compagnies d’assurance fournissent au moins une police qui répond à un niveau de couverture standard minimum fixé par le gouvernement, et tous les résidents adultes sont tenus par la loi d’acheter cette couverture auprès d’une compagnie d’assurance de leur choix. Toutes les compagnies d’assurance reçoivent des fonds du pool de péréquation pour aider à couvrir le coût de cette couverture mandatée par le gouvernement. Ce pool est géré par un organisme de réglementation qui collecte les cotisations salariales des employeurs, qui représentent environ 50% du financement total des soins de santé, et le financement du gouvernement pour couvrir les personnes qui n’ont pas les moyens de payer les soins de santé, ce qui représente 5% supplémentaires.[42]

Les 45% restants du financement des soins de santé proviennent des primes d’assurance payées par le public, pour lesquelles les entreprises se font concurrence sur le prix, bien que la variation entre les différents assureurs concurrents ne soit que d’environ 5%.[[[[citation requise] However, insurance companies are free to sell additional policies to provide coverage beyond the national minimum. These policies do not receive funding from the equalization pool, but cover additional treatments, such as dental procedures and physiotherapy, which are not paid for by the mandatory policy.[[[[citation requise]

Funding from the equalization pool is distributed to insurance companies for each person they insure under the required policy. However, high-risk individuals get more from the pool, and low-income persons and children under 18 have their insurance paid for entirely. Because of this, insurance companies no longer find insuring high risk individuals an unappealing proposition, avoiding the potential problem of adverse selection.

Insurance companies are not allowed to have co-payments, caps, or deductibles, or to deny coverage to any person applying for a policy, or to charge anything other than their nationally set and published standard premiums. Therefore, every person buying insurance will pay the same price as everyone else buying the same policy, and every person will get at least the minimum level of coverage.

Nouvelle-Zélande[[[[Éditer]

Since 1974, New Zealand has had a system of universal no-fault health insurance for personal injuries through the Accident Compensation Corporation (ACC). The ACC scheme covers most of the costs of related to treatment of injuries acquired in New Zealand (including overseas visitors) regardless of how the injury occurred, and also covers lost income (at 80 percent of the employee’s pre-injury income) and costs related to long-term rehabilitation, such as home and vehicle modifications for those seriously injured. Funding from the scheme comes from a combination of levies on employers’ payroll (for work injuries), levies on an employee’s taxable income (for non-work injuries to salary earners), levies on vehicle licensing fees and petrol (for motor vehicle accidents), and funds from the general taxation pool (for non-work injuries to children, senior citizens, unemployed people, overseas visitors, etc.)

Rwanda[[[[Éditer]

Rwanda is one of a handful of low income countries that has implemented community-based health insurance schemes in order to reduce the financial barriers that prevent poor people from seeking and receiving needed health services. This scheme has helped reach 90% of the country’s population with health care coverage.[43][44]

Suisse[[[[Éditer]

Healthcare in Switzerland is universal[45] and is regulated by the Swiss Federal Law on Health Insurance. Health insurance is compulsory for all persons residing in Switzerland (within three months of taking up residence or being born in the country).[46][47] It is therefore the same throughout the country and avoids double standards in healthcare. Insurers are required to offer this basic insurance to everyone, regardless of age or medical condition. They are not allowed to make a profit off this basic insurance, but can on supplemental plans.[45]

The universal compulsory coverage provides for treatment in case of illness or accident and pregnancy. Health insurance covers the costs of medical treatment, medication and hospitalization of the insured. However, the insured person pays part of the costs up to a maximum, which can vary based on the individually chosen plan, premiums are then adjusted accordingly. The whole healthcare system is geared towards to the general goals of enhancing general public health and reducing costs while encouraging individual responsibility.

The Swiss healthcare system is a combination of public, subsidized private and totally private systems. Insurance premiums vary from insurance company to company, the excess level individually chosen (franchise), the place of residence of the insured person and the degree of supplementary benefit coverage chosen (complementary medicine, routine dental care, semi-private or private ward hospitalization, etc.).

The insured person has full freedom of choice among the approximately 60 recognized healthcare providers competent to treat their condition (in their region) on the understanding that the costs are covered by the insurance up to the level of the official tariff. There is freedom of choice when selecting an insurance company to which one pays a premium, usually on a monthly basis. The insured person pays the insurance premium for the basic plan up to 8% of their personal income. If a premium is higher than this, the government gives the insured person a cash subsidy to pay for any additional premium.

The compulsory insurance can be supplemented by private « complementary » insurance policies that allow for coverage of some of the treatment categories not covered by the basic insurance or to improve the standard of room and service in case of hospitalization. This can include complementary medicine, routine dental treatment and private ward hospitalization, which are not covered by the compulsory insurance.

As far as the compulsory health insurance is concerned, the insurance companies cannot set any conditions relating to age, sex or state of health for coverage. Although the level of premium can vary from one company to another, they must be identical within the same company for all insured persons of the same age group and region, regardless of sex or state of health. This does not apply to complementary insurance, where premiums are risk-based.

Switzerland has an infant mortality rate of about 3.6 out of 1,000. The general life expectancy in 2012 was for men 80.5 years compared to 84.7 years for women.[48] These are the world’s best figures.[49]

Royaume-Uni[[[[Éditer]

The UK’s National Health Service (NHS) is a publicly funded healthcare system that provides coverage to everyone normally resident in the UK. It is not strictly an insurance system because (a) there are no premiums collected, (b) costs are not charged at the patient level and (c) costs are not pre-paid from a pool. However, it does achieve the main aim of insurance which is to spread financial risk arising from ill-health. The costs of running the NHS (est. £104 billion in 2007-8)[50] are met directly from general taxation. The NHS provides the majority of health care in the UK, including primary care, in-patient care, long-term health care, ophthalmology, and dentistry.

Private health care has continued parallel to the NHS, paid for largely by private insurance, but it is used by less than 8% of the population, and generally as a top-up to NHS services.
There are many treatments that the private sector does not provide. For example, health insurance on pregnancy is generally not covered or covered with restricting clauses. Typical exclusions for Bupa schemes (and many other insurers) include:

aging, menopause and puberty; AIDS/HIV; allergies or allergic disorders; birth control, conception, sexual problems and sex changes; chronic conditions; complications from excluded or restricted conditions/ treatment; convalescence, rehabilitation and general nursing care ; cosmetic, reconstructive or weight loss treatment; deafness; dental/oral treatment (such as fillings, gum disease, jaw shrinkage, etc); dialysis; drugs and dressings for out-patient or take-home use† ; experimental drugs and treatment; eyesight; HRT and bone densitometry; learning difficulties, behavioural and developmental problems; overseas treatment and repatriation; physical aids and devices; pre-existing or special conditions; pregnancy and childbirth; screening and preventive treatment; sleep problems and disorders; speech disorders; temporary relief of symptoms.[51]

(† = except in exceptional circumstances)

There are a number of other companies in the United Kingdom which include, among others, ACE Limited, AXA, Aviva, Bupa, Groupama Healthcare, WPA and PruHealth. Similar exclusions apply, depending on the policy which is purchased.

In 2009, the main representative body of British Medical physicians, the British Medical Association, adopted a policy statement expressing concerns about developments in the health insurance market in the UK. In its Annual Representative Meeting which had been agreed earlier by the Consultants Policy Group (i.e. Senior physicians)
stating that the BMA was « extremely concerned that the policies of some private healthcare insurance companies are preventing or restricting patients exercising choice about (i) the consultants who treat them; (ii) the hospital at which they are treated; (iii) making top up payments to cover any gap between the funding provided by their insurance company and the cost of their chosen private treatment. » It went in to « call on the BMA to publicise these concerns so that patients are fully informed when making choices about private healthcare insurance. »[52] The practice of insurance companies deciding which consultant a patient may see as opposed to GPs or patients is referred to as Open Referral.[53] The NHS offers patients a choice of hospitals and consultants and does not charge for its services.

The private sector has been used to increase NHS capacity despite a large proportion of the British public opposing such involvement.[54] According to the World Health Organization, government funding covered 86% of overall health care expenditures in the UK as of 2004, with private expenditures covering the remaining 14%.[31]

Nearly one in three patients receiving NHS hospital treatment is privately insured and could have the cost paid for by their insurer. Some private schemes provide cash payments to patients who opt for NHS treatment, to deter use of private facilities. A report, by private health analysts Laing and Buisson, in November 2012, estimated that more than 250,000 operations were performed on patients with private medical insurance each year at a cost of £359 million. In addition, £609 million was spent on emergency medical or surgical treatment. Private medical insurance does not normally cover emergency treatment but subsequent recovery could be paid for if the patient were moved into a private patient unit.[55]

États Unis[[[[Éditer]

Short Term Health Insurance

On the 1st of August, 2018 the DHHS issued a final rule which made federal changes to Short-Term, Limited-Duration Health Insurance (STLDI) which lengthened the maximum contract term to 364 days and renewal for up to 36 months.[56][57] This new rule, in combination with the expiration of the penalty for the Individual Mandate of the Affordable Care Act,[58] has been the subject of independent analysis.[59][60][61][62][63][64][65][66]

The United States health care system relies heavily on private health insurance, which is the primary source of coverage for most Americans. As of 2018, 68.9% of American adults had private health insurance, according to The Center for Disease Control and Prevention.[67] The Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) found that in 2011, private insurance was billed for 12.2 million U.S. inpatient hospital stays and incurred approximately $112.5 billion in aggregate inpatient hospital costs (29% of the total national aggregate costs).[68] Public programs provide the primary source of coverage for most senior citizens and for low-income children and families who meet certain eligibility requirements. The primary public programs are Medicare, a federal social insurance program for seniors and certain disabled individuals; and Medicaid, funded jointly by the federal government and states but administered at the state level, which covers certain very low income children and their families. Together, Medicare and Medicaid accounted for approximately 63 percent of the national inpatient hospital costs in 2011.[68] SCHIP is a federal-state partnership that serves certain children and families who do not qualify for Medicaid but who cannot afford private coverage. Other public programs include military health benefits provided through TRICARE and the Veterans Health Administration and benefits provided through the Indian Health Service. Some states have additional programs for low-income individuals.[69]

In the late 1990s and early 2000s, health advocacy companies began to appear to help patients deal with the complexities of the healthcare system. The complexity of the healthcare system has resulted in a variety of problems for the American public. A study found that 62 percent of persons declaring bankruptcy in 2007 had unpaid medical expenses of $1000 or more, and in 92% of these cases the medical debts exceeded $5000. Nearly 80 percent who filed for bankruptcy had health insurance.[70] The Medicare and Medicaid programs were estimated to soon account for 50 percent of all national health spending.[71] These factors and many others fueled interest in an overhaul of the health care system in the United States. In 2010 President Obama signed into law the Patient Protection and Affordable Care Act. This Act includes an ‘individual mandate’ that every American must have medical insurance (or pay a fine). Health policy experts such as David Cutler and Jonathan Gruber, as well as the American medical insurance lobby group America’s Health Insurance Plans, argued this provision was required in order to provide « guaranteed issue » and a « community rating, » which address unpopular features of America’s health insurance system such as premium weightings, exclusions for pre-existing conditions, and the pre-screening of insurance applicants. During 26–28 March, the Supreme Court heard arguments regarding the validity of the Act. The Patient Protection and Affordable Care Act was determined to be constitutional on 28 June 2012. The Supreme Court determined that Congress had the authority to apply the individual mandate within its taxing powers.[72]

History and evolution[[[[Éditer]

In the late 19th century, « accident insurance » began to be available, which operated much like modern disability insurance.[73][74] This payment model continued until the start of the 20th century in some jurisdictions (like California), where all laws regulating health insurance actually referred to disability insurance.[75]

Accident insurance was first offered in the United States by the Franklin Health Assurance Company of Massachusetts. This firm, founded in 1850, offered insurance against injuries arising from railroad and steamboat accidents. Sixty organizations were offering accident insurance in the U.S. by 1866, but the industry consolidated rapidly soon thereafter. While there were earlier experiments, the origins of sickness coverage in the U.S. effectively date from 1890. The first employer-sponsored group disability policy was issued in 1911.[76]

Before the development of medical expense insurance, patients were expected to pay health care costs out of their own pockets, under what is known as the fee-for-service business model. During the middle-to-late 20th century, traditional disability insurance evolved into modern health insurance programs. One major obstacle to this development was that early forms of comprehensive health insurance were enjoined by courts for violating the traditional ban on corporate practice of the professions by for-profit corporations.[77] State legislatures had to intervene and expressly legalize health insurance as an exception to that traditional rule. Today, most comprehensive private health insurance programs cover the cost of routine, preventive, and emergency health care procedures. They also cover or partially cover the cost of certain prescription and over-the-counter drugs. Insurance companies determine what drugs are covered based on price, availability, and therapeutic equivalents. The list of drugs that an insurance program agrees to cover is called a formulary.[7] Additionally, some prescriptions drugs may require a prior authorization[78] before an insurance program agrees to cover its cost.

The numbers of uninsured Americans and the uninsured rate from 1987 to 2008

Hospital and medical expense policies were introduced during the first half of the 20th century. During the 1920s, individual hospitals began offering services to individuals on a pre-paid basis, eventually leading to the development of Blue Cross organizations.[76] The predecessors of today’s Health Maintenance Organizations (HMOs) originated beginning in 1929, through the 1930s and on during World War II.[79][80]

The Employee Retirement Income Security Act of 1974 (ERISA) regulated the operation of a health benefit plan if an employer chooses to establish one, which is not required. The Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) gives an ex-employee the right to continue coverage under an employer-sponsored group health benefit plan.

Through the 1990s, managed care insurance schemes including health maintenance organizations (HMO), preferred provider organizations, or point of service plans grew from about 25% US employees with employer-sponsored coverage to the vast majority.[81] With managed care, insurers use various techniques to address costs and improve quality, including negotiation of prices (« in-network » providers), utilization management, and requirements for quality assurance such as being accredited by accreditation schemes such as the Joint Commission and the American Accreditation Healthcare Commission.[82]

Employers and employees may have some choice in the details of plans, including health savings accounts, deductible, and coinsurance. As of 2015, a trend has emerged for employers to offer high-deductible plans, called consumer-driven healthcare plans which place more costs on employees, while employees benefit by paying lower monthly premiums. Additionally, having a high-deductible plan allows employees to open a health savings account, which allows them to contribute pre-tax savings towards future medical needs. Some employers will offer multiple plans to their employees.[83]

Russie[[[[Éditer]

The private health insurance market, known in Russian as « voluntary health insurance » (Russian: добровольное медицинское страхование, ДМС) to distinguish it from state-sponsored Mandatory Medical Insurance, has experienced sustained levels of growth.[84] It was introduced in October 1992.[85]

Voir également[[[[Éditer]

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