Comment puis-je savoir si mon régime d’assurance couvrira ma grossesse?

La loi sur les soins abordables («Obamacare») exige que tous les plans de santé qualifiés couvrent les soins de maternité et l’accouchement ainsi que de nombreux services gratuits mentionnés ci-dessous.

Cependant, certains régimes plus anciens, connus sous le nom de régimes de santé à droits acquis, ne sont pas tenus de couvrir la grossesse, l’accouchement ou les soins préventifs.

Pour savoir si votre plan bénéficie de droits acquis, appelez votre fournisseur de forfait. Si vous avez un régime avec droits acquis, examinez attentivement votre couverture de grossesse et d’accouchement. Vous voudrez peut-être passer à un nouveau plan de santé.

Quels services de grossesse et de nouveau-né sont couverts gratuitement?

La loi sur les soins abordables exige que tous les plans qualifiés fournissent de nombreuses prestations pour la grossesse, la santé des enfants et la santé de la femme sans frais supplémentaires. Pour les femmes enceintes et post-partum et les nouveau-nés, ces avantages comprennent:

  • Toutes les visites de soins avant la conception et prénatales
  • Suppléments d’acide folique: les experts recommandent à toutes les femmes en âge de procréer de prendre 400 microgrammes d’acide folique par jour pour réduire le risque d’avoir un bébé avec une anomalie du tube neural.
  • Dépistage et conseils en matière d’abus d’alcool: tous les responsables de la santé publique aux États-Unis recommandent aux femmes enceintes d’éviter complètement l’alcool.
  • Dépistage, intervention et conseil en matière de tabagisme: counseling élargi spécial pour les femmes enceintes.
  • Dépistage d’incompatibilité Rh: Votre sang sera analysé pour déterminer votre statut Rh lors de votre premier rendez-vous de soins prénatals. (S’il y a un risque que cette protéine sanguine soit incompatible avec celle de votre bébé, vous devrez prendre certaines précautions.)
  • Dépistage de l’anémie ferriprive: Votre sang sera testé pour l’anémie lors de votre premier rendez-vous de soins prénatals et à nouveau plus tard pendant la grossesse.
  • Dépistage du diabète gestationnel: Vous serez très probablement dépisté pour le diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines de grossesse, ou lors de votre première visite prénatale si vous êtes à haut risque.
  • Dépistage des infections: Dépistage des infections qui peuvent affecter votre bébé pendant la grossesse, y compris l’hépatite B, la chlamydia, la gonorrhée, la syphilis et les infections des voies urinaires (IVU).
  • Soutien et fournitures pour l’allaitement maternel: Soutien complet à l’allaitement et conseils fournis par des prestataires formés pendant la grossesse et le post-partum. Comprend l’achat ou la location d’un tire-lait (plus d’informations ci-dessous).
  • Conseils en matière de contraception et de contrôle des naissances: Toutes les méthodes de contraception approuvées par la Food and Drug Administration, y compris les procédures de stérilisation et l’éducation et le conseil des patients. (Certains employeurs religieux peuvent être exemptés.)
  • Pour les nouveau-nés: traitement préventif de la gonorrhée pour les yeux et dépistage néonatal de l’hypothyroïdie congénitale, des problèmes d’audition, de la phénylcétonurie (PCU) et de l’anémie falciforme.

Programmes de grossesse en santé

De nombreux assureurs ont des programmes gratuits conçus pour aider les femmes à avoir une grossesse saine. Ces programmes offrent des services tels que l’aide à trouver un professionnel de la santé dans votre réseau et l’accès par téléphone au soutien et aux conseils d’infirmières. Appelez votre plan pour voir s’ils ont un programme comme celui-ci pour vous et comment vous pouvez vous inscrire.

Comment puis-je savoir combien je finirai par payer pour tout le reste?

Pour les autres services, vous pouvez consulter le résumé des avantages d’un plan pour voir ce qui est couvert et à quels niveaux. Vous pouvez également consulter les preuves de couverture du plan pour plus de détails. (Voir notre article sur le fonctionnement des régimes d’assurance maladie pour plus d’informations.)

Si ces documents sont difficiles à trouver ou à interpréter, vous devrez appeler votre compagnie d’assurance. Notez soigneusement les réponses que vous obtenez et assurez-vous de noter le nom de la personne à qui vous avez parlé et la date à laquelle vous avez appelé.

Commencez par vous assurer que tous vos fournisseurs de soins de santé font partie du réseau de votre régime. Cela inclut le praticien qui s’occupe de vous pendant votre grossesse, votre anesthésiste pendant le travail, le médecin de votre bébé et tous les spécialistes dont vous savez dont vous aurez besoin. Par exemple, vous devrez consulter un spécialiste en médecine maternelle et fœtale si vous souffrez d’une maladie chronique qui rendrait votre grossesse à haut risque.

Découvrez quelle est la couverture pour les soins hors réseau par rapport aux soins en réseau, au cas où vous auriez besoin de voir un fournisseur qui se trouve en dehors du réseau. Sachez que les compagnies d’assurance paieront moins cher pour les soins hors réseau ou qu’ils ne seront peut-être pas couverts du tout. Avant de vous rendre chez un fournisseur de soins de santé, assurez-vous que le fournisseur accepte votre assurance maladie.

Comment puis-je savoir combien je finirai par payer pour un test ou une procédure spécifique?

Les coûts dépendront du contrat de votre fournisseur avec votre compagnie d’assurance. Habituellement, la meilleure façon de déterminer vos coûts est de parler au personnel du bureau de votre professionnel de la santé. Ils devraient être en mesure de vous aider à déterminer approximativement ce que vous paierez pour tout, des tests prénataux à l’accouchement. Appelez ensuite votre régime d’assurance et voyez s’il peut confirmer ces coûts approximatifs.

Malheureusement, il arrive parfois qu’un établissement médical en réseau utilise du personnel hors réseau. Ils peuvent ne pas vous avertir lorsque vous êtes sur le point d’être traité par un praticien hors réseau. C’est alors que vous risquez de vous retrouver avec une facture surprise. (Voir ci-dessous ce qu’il faut faire pour les factures surprises.)

C’est donc toujours une bonne idée de demander avant chaque procédure si tout le personnel qui vous facturera est en réseau. Vous ne pourrez peut-être pas obtenir une réponse claire car dans la plupart des États, les hôpitaux ne sont pas tenus de dire aux patients si leur personnel est en réseau, et les praticiens eux-mêmes ne le savent peut-être même pas. Dans certains cas, il se peut qu’aucun praticien en réseau ne soit disponible. Mais cela vaut la peine de demander.

Comment puis-je savoir combien je finirai par payer pour la livraison?

Demandez à votre assureur quels hôpitaux locaux font partie du réseau de votre régime, combien de temps un séjour à l’hôpital est couvert après l’accouchement et si vous devrez partager une chambre.

Il y a une multitude de frais généralement associés à l’accouchement, y compris des frais d’hôpital ou d’établissement, des frais de prestataire pour les soins prénataux et l’accouchement, des frais d’anesthésie, des frais d’examen pédiatrique et des frais accessoires pour les fournitures ou l’équipement. Le bureau de votre praticien peut vous aider à recueillir ces informations à l’avance.

Découvrez combien coûtera un accouchement vaginal et une césarienne. (Même si vous prévoyez un accouchement par voie vaginale, vous pouvez vous retrouver avec une césarienne.) Si vous êtes intéressé par d’autres options d’accouchement, comme un centre de naissance ou un accouchement à domicile, renseignez-vous sur la couverture de celles-ci.

Gardez à l’esprit que ni la compagnie d’assurance ni vos prestataires de soins ne pourront vous garantir un coût spécifique. Ils ne peuvent pas prédire les tests ou procédures spéciaux dont vous pourriez avoir besoin, qu’il s’agisse de quelque chose de petit (une blouse d’hôpital supplémentaire) ou de quelque chose de moins mineur (une procédure d’urgence pour vous ou votre bébé). Un chiffre approximatif est souvent le mieux que vous puissiez faire.

Quel est le maximum que je pourrais finir par payer dans le pire des cas?

Découvrez si vous avez un maximum annuel et comment cela fonctionne. Il s’agit du montant le plus élevé que votre assureur vous demandera de payer pour les frais médicaux de l’année. Une fois que vous avez payé ce montant, votre assureur couvre généralement 100 pour cent des autres frais médicaux que vous avez pour le reste de l’année.

Cependant, lisez les petits caractères pour savoir ce qui est inclus dans ce montant. Il comprend presque toujours votre franchise annuelle. Mais cela n’inclut pas nécessairement les primes ou les coûts hors réseau. (Certains plans ont un montant maximal distinct et plus élevé pour les soins hors du réseau.) Et vous serez toujours responsable des montants qui sont considérés comme plus que «raisonnables ou habituels» pour tout service.

Et rappelez-vous que votre grossesse peut commencer dans une année et se terminer dans une autre, mais votre plan ne comptera que les coûts que vous avez payés chaque année civile dans votre maximum annuel pour cette année.

D’un autre côté, le cabinet de votre médecin peut tout facturer en même temps, y compris les soins prénatals et l’accouchement. Vous voudrez régler cela avec le bureau de votre fournisseur de soins de santé.

Grâce à la loi sur les soins abordables, les régimes qualifiés ne sont plus autorisés à avoir des limites sur le montant total qu’une compagnie d’assurance paiera pour vos soins chaque année. Les régimes avec droits acquis (qui ont débuté avant 2014) peuvent encore avoir des limites.

Comment puis-je savoir si j’ai besoin d’une pré-autorisation pour quelque chose ou si je dois appeler mon plan de santé lorsque je suis admis à l’hôpital?

De nombreux plans nécessitent une autorisation préalable pour certains services et procédures, tels que l’échographie et l’amniocentèse. La plupart du temps, le bureau de votre praticien appellera votre compagnie d’assurance pour une pré-autorisation lors de la planification de vos soins prénatals et de votre accouchement. Mais c’est une bonne idée de le confirmer.

Vérifiez votre plan pour savoir si vous devez obtenir une pré-autorisation pour l’admission à l’hôpital ou si vous devez les appeler lorsque vous êtes admis. (Dans la plupart des cas, votre professionnel de la santé obtiendra une autorisation préalable lorsque vous commencerez vos soins prénataux.)

À propos, de nombreux hôpitaux vous feront vous inscrire en ligne avant votre livraison. Ceci n’est pas une pré-autorisation.

Comment puis-je connaître les avantages de l’allaitement et du tire-lait dont je dispose?

Vous devrez appeler votre plan pour le savoir. Tous les régimes qualifiés sont tenus de fournir un soutien, des conseils et du matériel gratuits en matière d’allaitement aussi longtemps que vous allaitez votre enfant. Ces services peuvent commencer avant la naissance.

La pompe fournie peut être une unité de location ou une nouvelle que vous pourrez conserver. Votre plan peut déterminer si la pompe couverte est manuelle ou électrique, la durée de la location et si vous l’obtenez avant ou après la livraison.

Les plans de santé suivront souvent les recommandations d’un médecin sur ce qui est médicalement approprié et certains nécessitent une autorisation préalable de votre médecin.

En passant, ne soyez pas déçu si vous vous retrouvez avec une pompe de location de qualité hospitalière. Ces pompes sont de la plus haute qualité et fonctionnent aussi bien ou mieux que n’importe quelle pompe de vente au détail.

Profitez des services de conseil et de soutien. La plupart des hôpitaux offrent une consultation gratuite avec une consultante en lactation (ou une infirmière formée dans ce domaine) pendant votre séjour, mais des problèmes d’allaitement peuvent survenir après votre départ de l’hôpital.

Renseignez-vous à l’avance sur les types de services de conseil couverts. Renseignez-vous sur les cours d’allaitement avant la naissance et découvrez quelles consultantes en allaitement vous pouvez consulter après votre sortie de l’hôpital et combien de visites sont couvertes.

Comment ajouter mon bébé à mon forfait?

Demandez à votre assureur quelle est la procédure pour ajouter votre nouveau bébé à votre régime. Dans la plupart des cas, votre enfant sera automatiquement couvert par votre plan pendant le premier mois suivant la naissance (deux mois si vous avez un plan marketplace). Vous disposez donc généralement de 30 à 60 jours pour contacter votre assureur et faire ajouter officiellement l’enfant à votre régime.

Si vous avez un plan de marché, vous êtes admissible à une période d’inscription spéciale à la naissance de votre bébé, ce qui signifie que vous n’avez pas à attendre la période d’inscription annuelle pour l’adhérer à la couverture.

Si votre enfant a droit à des services de santé gratuits ou à faible coût par le biais du CHIP, le régime d’assurance maladie pour enfants, il n’y a pas de période d’inscription spéciale – vous pouvez en faire la demande toute l’année.

Renseignez-vous également sur la couverture au cas où votre enfant aurait des complications et aurait besoin de passer du temps dans l’unité de soins intensifs néonatals (USIN).

Que puis-je faire si je reçois une facture «surprise»?

Que se passe-t-il si vous utilisez un fournisseur hors réseau sans le savoir, par exemple, et que vous vous retrouvez avec une grosse facture? Appelez votre assureur et voyez ce qu’il peut faire. Certains plans couvriront le coût, surtout s’ils vous ont initialement indiqué que le service était en réseau.

Les prestataires de soins de santé disposent souvent d’un personnel qualifié pour travailler avec les patients sur ces problèmes. N’hésitez pas à demander leur aide également.

Si vous vous retrouvez avec des factures que vous ne pouvez pas gérer et que vous ne pouvez pas obtenir l’aide de votre assureur ou de votre fournisseur, vous aurez peut-être besoin d’un avocat de la facturation médicale. Il s’agit d’une personne qui évaluera vos factures pour les erreurs et les frais en double ou déraisonnables, puis négociera avec l’hôpital ou l’assureur pour obtenir une réparation en votre nom.

Vous pouvez trouver des avocats en facturation médicale via l’Alliance of Claims Assistance Professionals. Certains facturent un taux horaire de 100 $ à 200 $. D’autres facturent un pourcentage de vos économies, généralement de 15 à 35% de la réduction de vos factures qu’ils réalisent.



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