Votre police d’assurance maladie est un accord entre vous et votre compagnie d’assurance. La politique énumère un ensemble d’avantages médicaux tels que des tests, des médicaments et des services de traitement. La compagnie d’assurance accepte de couvrir le coût de certains avantages énumérés dans votre police. Ces services sont appelés «services couverts».

Votre police répertorie également les types de services qui ne sont pas couverts par votre compagnie d’assurance. Vous devez payer pour tous les soins médicaux non couverts que vous recevez.

Chemin vers une meilleure santé

Comment savoir quels services sont couverts?

Si vous avez déjà un régime d’assurance et que vous souhaitez le conserver, passez en revue vos prestations pour voir quels services sont couverts. Votre plan peut ne pas couvrir les mêmes services qu’un autre plan couvre. Vous devriez également comparer votre plan avec ceux offerts sur le marché de l’assurance maladie. Le marché de l’assurance maladie est un service qui vous aide à magasiner et à comparer les régimes d’assurance maladie. Il est géré par le gouvernement fédéral.

Avantages essentiels pour la santé

La plupart des régimes d’assurance couvriront un ensemble de services préventifs. Cela ne signifie pas qu’ils sont gratuits. Vous devrez peut-être tout de même payer des franchises, des copaiements ou d’autres débours.

Ces services préventifs comprennent des coups de feu et certains examens de santé. Si vous souscrivez un plan sur le marché de l’assurance maladie, votre assurance couvrira les services préventifs. Il couvrira également au moins 10 avantages essentiels pour la santé requis par la Loi sur les soins abordables (ACA). Tous les régimes privés d’assurance-maladie offerts dans les marchés à facilitation fédérale offriront les 10 avantages essentiels pour la santé suivants (EHB):

  • Services ambulatoires aux patients (soins ambulatoires que vous obtenez sans être admis à l’hôpital).
  • Services d’urgence.
  • Hospitalisation (telle que chirurgie).
  • Soins pendant la grossesse, la maternité et les nouveau-nés (soins avant et après la naissance de votre bébé).
  • Services de santé mentale et de toxicomanie, y compris le traitement de santé comportementale (cela comprend le counseling et la psychothérapie).
  • Médicaments d’ordonnance.
  • Services et appareils de réadaptation et d’adaptation (services et appareils pour aider les personnes souffrant de blessures, de handicaps ou de maladies chroniques à acquérir ou à récupérer des compétences mentales et physiques).
  • Services de laboratoire.
  • Services de prévention et de bien-être et gestion des maladies chroniques.
  • Services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et de la vue (mais les soins dentaires et visuels pour adultes ne sont pas des EHB)

Les marchés gérés par l’État doivent également offrir 10 EHB, mais la liste des avantages peut différer de celles offertes par les marchés facilités par le gouvernement fédéral. Les plans peuvent offrir une couverture supplémentaire.

Services préventifs

Les services préventifs peuvent détecter une maladie ou aider à prévenir la maladie ou d’autres problèmes de santé. Les types de services de prévention dont vous avez besoin dépendent de votre sexe, de votre âge, de vos antécédents médicaux et de vos antécédents familiaux. Tous les plans du marché de l’assurance maladie doivent couvrir les éléments suivants sans facturer un copaiement:

Pour tous les adultes:

  • Dépistage unique de l’anévrisme de l’aorte abdominale (pour les hommes âgés de 66 à 75 ans qui ont fumé).
  • Dépistage et conseil en cas d’abus d’alcool.
  • Utilisation d’aspirine pour les adultes de 50 à 59 ans qui en bénéficieraient.
  • Dépistage de la pression artérielle.
  • Dépistage du cholestérol pour les adultes à risque plus élevé.
  • Dépistage du cancer colorectal pour les adultes de 50 à 75 ans.
  • Dépistage de la dépression.
  • Dépistage du diabète (type 2) pour les adultes de 40 à 70 ans en surpoids.
  • Conseils diététiques pour les adultes à risque de maladie chronique.
  • Prévention des chutes pour les adultes de 65 ans et plus.
  • Dépistage de l’hépatite B pour les personnes à risque accru.
  • Dépistage de l’hépatite C pour les personnes à risque accru.
  • Dépistage du VIH.
  • Vaccins de vaccination.
  • Dépistage du cancer du poumon pour les adultes de 55 à 80 ans qui présentent un risque accru de cancer du poumon en raison du tabagisme.
  • Dépistage de l’obésité et conseil.
  • Conseils en prévention des infections sexuellement transmissibles pour les personnes à risque accru.
  • Médicament préventif aux statines pour les adultes de 40 à 75 ans à haut risque.
  • Dépistage de la syphilis pour les personnes à risque accru.
  • Dépistage de l’usage du tabac.
  • Dépistage de la tuberculose chez les adultes à risque accru.

Pour les femmes enceintes ou susceptibles de devenir enceintes:

  • Dépistage de l’anémie.
  • Soutien et conseils complets en allaitement.
  • La contraception.
  • Suppléments d’acide folique.
  • Dépistage du diabète gestationnel.
  • Dépistage de la gonorrhée pour toutes les femmes à risque accru.
  • Dépistage de l’hépatite B pour les femmes enceintes.
  • Prévention et dépistage de la prééclampsie.
  • Dépistage de l’incompatibilité RH.
  • Dépistage de la syphilis.
  • Intervention élargie sur le tabac et conseils aux femmes enceintes qui fument.
  • Dépistage des voies urinaires ou autre infection.

Autres services de prévention couverts pour les femmes:

  • Conseils en matière de tests génétiques du cancer du sein pour les femmes à risque accru.
  • Dépistage par mammographie du cancer du sein tous les 1 à 2 ans pour les femmes de plus de 40 ans.
  • Conseils en chimioprévention du cancer du sein.
  • Dépistage du cancer du col utérin. (Cela comprend un test Pap tous les 3 ans pour les femmes de 21 à 65 ans.)
  • Dépistage des infections à Chlamydia.
  • Dépistage du diabète.
  • Dépistage et conseil en matière de violence domestique et interpersonnelle.
  • Dépistage de la gonorrhée.
  • Dépistage du VIH et conseil.
  • Dépistage de l’ostéoporose pour les femmes de plus de 60 ans.
  • Test de suivi du dépistage de l’incompatibilité Rh.
  • Counselling sur les infections sexuellement transmissibles
  • Dépistage de la syphilis.
  • Dépistage et interventions de l’usage du tabac.
  • Dépistage de l’incontinence urinaire.
  • Visites de femmes bien portantes pour les femmes de moins de 65 ans.

Les services de santé préventive pour les enfants (et quand ils devraient être fournis) dépendent fortement de l’âge. Pour en savoir plus sur les services qui peuvent être couverts pour votre enfant, consultez une liste complète appropriée à son âge sur Healthcare.gov.

Qu’est-ce qu’une nécessité médicale? Est-ce différent d’un service couvert?

Gardez à l’esprit qu’une nécessité médicale n’est pas la même chose qu’une prestation médicale. Une nécessité médicale est quelque chose que votre médecin a jugé nécessaire. Une prestation médicale est quelque chose que votre régime d’assurance a accepté de couvrir. Dans certains cas, votre médecin peut décider que vous avez besoin de soins médicaux qui ne sont pas couverts par votre police d’assurance.

Les compagnies d’assurance déterminent quels tests, médicaments et services elles couvriront. Ces choix sont basés sur leur compréhension des types de soins médicaux dont la plupart des patients ont besoin. Les choix de votre compagnie d’assurance peuvent signifier que le test, le médicament ou le service dont vous avez besoin ne sont pas couverts par votre police.

Que devrais-je faire?

Votre médecin essaiera de connaître votre couverture d’assurance afin qu’il puisse vous fournir des soins couverts. Cependant, il existe tellement de régimes d’assurances différents qu’il n’est pas possible pour votre médecin de connaître les détails spécifiques de chaque régime. En comprenant votre couverture d’assurance, vous pouvez aider votre médecin à recommander des soins médicaux couverts par votre plan.

  • Prenez le temps de lire votre police d’assurance. Il est préférable de savoir ce que votre compagnie d’assurance paiera avant de recevoir un service, de vous faire tester ou de remplir une ordonnance. Certains types de soins peuvent devoir être approuvés par votre compagnie d’assurance avant que votre médecin ne puisse les fournir.
  • Si vous avez encore des questions sur votre couverture, appelez votre compagnie d’assurance et demandez à un représentant de vous l’expliquer.
  • N’oubliez pas que c’est votre compagnie d’assurance, et non votre médecin, qui décide de ce qui sera payé ou non.

Choses à considérer

D’autres coûts

Votre compagnie d’assurance peut vous demander de payer certains des soins que vous recevez. C’est ce qu’on appelle souvent le partage des coûts parce que vous partagez ou payez une partie des coûts, et votre compagnie d’assurance paie le reste. Il existe différents types de coûts que vous pourriez payer. Ceux-ci inclus:

Copaiement: Parfois, cela s’appelle un «copaiement». Il s’agit généralement d’un montant fixe que vous payez pour une visite, un test ou des médicaments. Les copays sont généralement plus faibles pour les médecins de famille que pour les spécialistes.

Déductible: Il s’agit du montant d’argent que vous devez payer chaque année avant que la compagnie d’assurance ne couvre tous les frais restants. On parle souvent de «respect de votre franchise». Si vous êtes en bonne santé et que vous n’utilisez pas souvent les soins de santé, il peut être judicieux d’avoir une franchise élevée et un faible coût mensuel d’assurance. Cependant, si vous tombez malade, vos coûts peuvent être plus élevés.

Coassurance: Après avoir respecté votre franchise pour l’année, certaines compagnies d’assurance ont toujours besoin de la coassurance. Il s’agit du pourcentage du coût que vous devrez toujours payer pour certains services.

Tout cela peut prêter à confusion. Il est important de savoir ce que votre plan de couverture offre avant de signer. Appelez votre compagnie d’assurance si vous ne comprenez pas ou parlez à votre médecin pour obtenir des réponses à vos questions.

Que se passe-t-il si mon médecin recommande des soins qui ne sont pas couverts par mon assurance?

La plupart des recommandations de votre médecin seront couvertes par votre plan, mais certaines peuvent ne pas l’être. Lorsque vous subissez un test ou un traitement non couvert ou que vous recevez une ordonnance pour un médicament non couvert, votre compagnie d’assurance ne paiera pas la facture. Ceci est souvent appelé «rejet de la demande». Vous pouvez toujours obtenir le traitement recommandé par votre médecin, mais vous devrez le payer vous-même.

Si votre compagnie d’assurance rejette votre demande, vous avez le droit de faire appel (contester) la décision. Avant de décider de faire appel, connaissez le processus d’appel de votre compagnie d’assurance. Ceci devrait être discuté dans votre manuel de plan. Demandez également l’avis de votre médecin. Si votre médecin pense qu’il est juste de faire appel, il ou elle pourra peut-être vous aider tout au long du processus.

Questions pour votre médecin

  • Y a-t-il certains types d’assurance que vous n’acceptez pas?
  • Quel type de couverture est le plus important pour moi et ma famille?
  • Faites-vous partie du réseau de prestataires de ma compagnie d’assurance?

Ressources

Centres américains pour les services Medicare et Medicaid, HealthCare.gov: Services de santé préventive

Centres américains pour l’assurance-maladie et les services Medicaid, HealthCare.gov: ce que les plans d’assurance santé du marché couvrent





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