Vous essayez de décider quels types de régimes d’assurance maladie acheter pour vous ou pour vos employés? Vous êtes au bon endroit. Il existe plusieurs types de plans d’assurance maladie et ils varient à plusieurs niveaux, de l’étendue de la couverture au coût en passant par la facilité d’utilisation pour l’assuré.

Types traditionnels de régimes d’assurance maladie

Les régimes d’assurance maladie traditionnels ressemblent un peu à de la soupe à l’alphabet avec leurs acronymes. La signification et la couverture de chaque régime ont beaucoup changé au cours des dernières années, car il y a eu des changements dans le fonctionnement du système de santé aux États-Unis.

Lorsque nous parlons d’assurance maladie «traditionnelle», nous entendons des régimes de santé de groupe standard qui offrent une couverture médicale, une prime mensuelle et un réseau de prestataires (aka médecins).

Les types de plans d’assurance santé traditionnels comprennent généralement:

Passons en revue chacun en détail.

1. Organisation de maintien de la santé (HMO) expliquée

La plupart des gens qui entendent l’acronyme «HMO» ont généralement une forte réaction – ils l’aiment ou la détestent. Pourquoi? Parce que la qualité d’un plan d’assurance HMO varie beaucoup selon l’État et la compagnie d’assurance.

Si vous ou vos employés choisissez d’avoir un plan HMO, vous devez savoir:

  • Vous aurez besoin d’un PCP (médecin de soins primaires) en réseau et vous aurez besoin de références pour des rendez-vous spécialisés.
  • La taille de votre réseau, ou le nombre de médecins en réseau, dépend de votre emplacement (qui peut même varier au sein d’un État, comme San Francisco ou San Diego).
  • Si vous pouvez rester en réseau sur le plan HMO de votre assurance, vous paierez très peu de frais médicaux même si vous tombez malade ou blessé!

Un HMO contient des coûts en utilisant uniquement des médecins en réseau, qui facturent ensuite à un coût réduit à la compagnie d’assurance dans le cadre de leur accord en réseau. En conséquence, les primes et les menues dépenses sont faibles si vous recevez un traitement en réseau.

Si vous ou vos employés avez une couverture HMO, vous devez vérifier quels praticiens sont en réseau (et parfois, le bureau du médecin doit confirmer qu’ils prendront un nouveau patient). Si vous ou vos employés pouvez trouver des médecins en réseau, vous pouvez économiser beaucoup d’argent avec un plan HMO, à la fois en payant très peu de votre poche et moins en primes chaque mois (par rapport aux autres plans).

Cependant, si une personne avec une HMO utilise un médecin hors réseau, 100% de la facture sera à la charge du patient.

2. Organisation de fournisseur privilégié (PPO) expliquée

Un PPO est ce que la plupart des gens pensent quand ils pensent à l’assurance maladie.

Si vous choisissez d’avoir un plan PPO, vous et vos employés devez savoir:

  1. La personne assurée peut probablement voir son médecin actuel ou un médecin très proche. Vous n’avez pas besoin d’une référence pour voir un spécialiste.
  2. Vous devriez toujours vérifier la couverture du réseau d’assurance car elle varie selon l’État et la ville, même avec un PPO.
  3. Vérifiez vos coûts – en tant qu’employeur, quel type de prime pouvez-vous vous permettre ou combien êtes-vous prêt à aider vos employés?

Si vous devez consulter un médecin, que ce soit pour un reniflement ou une douleur au genou, vous n’avez qu’à consulter le médecin auquel vous devez vous adresser, qu’il s’agisse d’une infirmière praticienne ou d’un orthopédiste. La personne assurée prend juste un rendez-vous et règle le problème, généralement dans un délai d’une semaine.

Un PPO est presque c’est simple. En général, si vous ou vos employés choisissez une OPP comme régime d’assurance maladie, ils peuvent consulter le médecin de leur choix.

Comme un HMO, il existe toujours un réseau avec un PPO, mais il est généralement ÉNORME par rapport au HMO. Vous et vos employés pourriez toujours faire face à des factures supplémentaires si vous sortez du réseau, même s’il s’agit d’un PPO. Attention à vos employés de toujours vérifier leur couverture d’assurance avec un médecin AVANT le traitement pour vous assurer que vous êtes en réseau.

Avec un PPO, l’assuré n’a également pas besoin de références pour des spécialistes comme l’orthopédie, ce qui est un avantage agréable et une différence par rapport à faire partie d’un HMO.

Enfin, une autre grande différence entre le HMO et le PPO est que vous n’avez pas besoin d’un médecin de soins primaires (PCP) comme gardien du traitement lorsque vous avez un PPO. Vous pouvez consulter un spécialiste directement si nécessaire.

Alors quel est le problème? Le coût, bien sûr. Un PPO avec une petite franchise sera de loin le plus cher des plans et continuera à devenir plus coûteux à mesure que vous et vos employés vieillissez. Certaines primes atteignent les 4 chiffres… oui, plus de 1 000 $ par mois!

Cependant, les franchises (ou ce que quelqu’un doit payer avant d’être couvert à 80-100% par une assurance) sont disponibles dans une large gamme pour les OPP. Le plus bas que j’ai personnellement vu est de 400 $, le plus élevé à 6 000 $. Tout ce qui dépasse 1 300 $ pour une franchise est connu sous le nom de plan de santé à franchise élevée (HDHP), expliqué plus en détail ci-dessous.

Les PPO varient également dans certains cas, nécessitent une quote-part (des frais fixes de 20 à 50 $ par visite) ou une coassurance (un pourcentage de la facture que vous devez payer) en plus de la franchise. Il y a généralement des détails au dos de votre carte d’assurance, mais appeler le service client n’est jamais une mauvaise idée si vous trouvez cela déroutant (ce que la plupart des gens font).

3. Plan de point de service (PDV) expliqué

Un point de vente est comme l’hybride d’un HMO et d’un PPO, c’est pourquoi nous le plaçons en troisième position dans notre liste de types de régimes d’assurance maladie.

Si vous ou vos employés choisissez d’avoir un plan POS, ils doivent savoir:

  1. Vous aurez besoin d’un PCP (médecin de soins primaires) en réseau.
  2. La taille de votre réseau, ou le nombre de médecins inclus, dépend de votre emplacement (qui peut même varier au sein d’un État, comme San Francisco ou San Diego).
  3. Vous devrez également vérifier la facilité d’utilisation de votre réseau. vous pourrez peut-être garder un médecin avec lequel vous aimez travailler, même s’il est hors réseau, mais vous voudrez vérifier les coûts pratiques.
  4. Si vous pouvez rester en réseau sur le plan POS de votre assurance, vous paierez très peu de frais médicaux même si vous tombez malade ou blessé!

Si vous ou vos employés avez un point de vente, comme un HMO, vous n’avez PAS de franchise et généralement seulement un ticket modérateur minimal (ou rien!) Lorsque vous utilisez un fournisseur de soins de santé au sein de votre réseau.

Cependant, les membres du PDV ont également besoin d’un médecin de soins primaires (PCP) qui est en réseau. Et comme un HMO, le réseau de médecins dans un POS va être plus petit qu’un PPO.

Cependant, comme un PPO, le réseau de point de vente fourni est plus grand et vous pouvez également consulter un médecin hors réseau pour un coût plus élevé (par rapport à un HMO, où hors réseau serait TOUS vos coûts). Avec un point de vente, vous devrez peut-être également payer un co-paiement plus élevé ou un taux de co-assurance plus élevé pour les fournisseurs hors réseau.

4. Explication du plan de santé à franchise élevée (HDHP)

L’assurance maladie, c’est un peu le jeu. Je ne suis pas sûr de ce que cela veut dire?

Prenez le plan de santé à franchise élevée (HDHP). Si vous ou vos employés décidez de participer à un HDHP, cela met un peu toutes les puces dans le bateau « Je ne vais pas tomber malade ».

Pourquoi? Parce qu’un HDHP est ce qu’on appelle une couverture «catastrophique» car la franchise est si élevée. Tout plan avec une franchise supérieure à 1 300 $ par personne est classé comme HDHP, mais la franchise peut aller jusqu’à 6 000 $ par personne). Il n’est donc pas possible que vous ou vos employés tombiez malades et ayez besoin de consulter régulièrement un médecin.

Pour le rendre encore plus complexe, un HDHP peut être un PPO ou un POS (bien qu’il s’agisse presque toujours d’un PPO). Au moins, vous ou vos employés pouvez consulter un médecin de votre choix! Certains offrent également des avantages incitatifs de bien-être pour aider à offrir un forfait plus complet, comme des abonnements à prix réduit au gymnase.

Si vous ou vos employés choisissez d’avoir un plan HDHP, l’assuré doit savoir:

  1. Vous pouvez probablement consulter votre médecin actuel ou un médecin très proche de vous, car les plans HDHP sont généralement des plans PPO ou POS.
  2. Vous allez payer de votre poche pour tout ce qui est médical jusqu’à concurrence du montant déductible, alors préparez-vous au pire des cas avec quelques économies ou un compte d’épargne santé (HSA).
  3. Évaluez vos coûts de soins de santé probables – regardez ce que vous avez dépensé en visites chez le médecin au cours des dernières années. Si vous êtes allé plus de 3 fois en un an, vous devriez envisager de chercher des OPP, des PDV déductibles moins élevés, ou si vous pouvez faire un HMO dans votre région de manière réalisable.

Options de soins complémentaires de style épargne

Comme nous l’avons dit précédemment, choisir un plan de soins de santé, c’est un peu comme jouer. Et si vous et vos employés pouviez économiser pour un jour de pluie où vous saviez que vous alliez perdre tous vos jetons?

Entrez dans les options de soins complémentaires de style épargne santé! Ces options vous permettent, ainsi qu’à vos employés, d’économiser sur les frais médicaux sans un régime d’assurance maladie traditionnel ou en combinaison avec un régime d’assurance maladie traditionnel. En général, les plans de type épargne peuvent fournir grands avantages fiscaux pour l’employeur et l’employé, ainsi que pour aider à créer une couverture plus complète lorsqu’il est combiné avec un plan de santé traditionnel.

Notez que les plans ci-dessous ne sont PAS une assurance maladie. Vous devez toujours avoir un HMO, PPO, POS ou HDHP pour être couvert!

Les deux types de plans d’épargne les plus populaires comprennent le compte de dépenses flexible (FSA) et le compte d’épargne santé (HSA).

5. Compte de dépenses flexible (FSA) expliqué

Un compte de dépenses flexible (FSA) est un compte dans lequel vos employés peuvent déposer automatiquement une partie de leur salaire avant impôt pour économiser pour les frais médicaux. Vous, en tant qu’employeur, pouvez également cotiser aux RTA des employés. Une FSA permet aux employés d’épargner pour les frais médicaux et offre également des économies d’impôt pour eux et pour vous.

Les employés peuvent utiliser l’argent du compte pour payer des dépenses médicales qualifiées non couvertes par une assurance, telles que les primes, les co-paiements, les visites chez le dentiste et l’optométriste, et certains médicaments et fournitures en vente libre «approuvés par la FSA» pour les maladies chroniques. Votre FSA devrait fournir une liste en ligne de ce qui est approuvé pour l’achat.

Le gros problème pour une FSA est que vos employés DOIT utiliser leur argent avant la fin de la période annuelle, qui ne tombe pas nécessairement le 1er janvier (il reviendra dans votre poche en tant que propriétaire d’entreprise s’il ne l’utilise pas…).

Au début de la période annuelle, vos employés décident combien d’argent ils veulent contribuer à leur FSA, et la contribution maximale libre d’impôt en 2016 est de 2 550 $ (les employés peuvent contribuer au-delà de ce montant, mais les contributions supplémentaires seront imposées comme un revenu normal ). En tant qu’employeur, vous pouvez également verser une contribution à la FSA ainsi qu’un avantage aux employés qui s’inscrivent.

Un FSA peut être avantageux pour les propriétaires d’entreprise et les utilisateurs finaux.

Pour le propriétaire d’entreprise:

  • L’entreprise peut économiser de l’argent sur la paie
  • L’entreprise peut économiser sur les taxes
  • L’entreprise peut présenter un FSA comme un grand avantage
  • L’entreprise peut aider à couvrir les frais médicaux de manière contrôlée (c’est-à-dire donner un montant forfaitaire par employé et par mois dans son FSA)

Pour l’assuré:

  • Si vous l’utilisez correctement, un FSA peut aider à compenser vos frais médicaux et à payer vos primes mensuelles d’assurance maladie
  • Certains types de RTA peuvent également être utilisés pour payer vos dépenses quotidiennes de garde d’enfants.
  • Vous pouvez économiser sur l’emploi (en tant que propriétaire d’entreprise) et sur l’impôt fédéral sur le revenu (en tant qu’employé)

Si vous et vos employés choisissez d’avoir un FSA, vous devez savoir:

  1. C’est un système «utilisez vos dollars ou perdez-les» sur une base annuelle (les dates peuvent varier)
  2. Vérifiez à quel type de FSA les employés de l’entreprise ont souscrit (c.-à-d. Les frais de garde d’enfants peuvent-ils être approuvés? Ou simplement médicaux?)
  3. Vos employés ne peuvent pas changer ce qu’ils cotisent avant la fin de la période annuelle, alors assurez-vous qu’ils engagent ce qu’ils peuvent se permettre (cela ne peut être changé qu’en cas de catastrophe, comme le décès d’un conjoint)

6. Compte d’épargne santé (HSA) expliqué

Avec un HSA, vous et vos employés pouvez verser des contributions déductibles d’impôt sur un compte chaque année pour payer les frais de santé actuels et futurs, tout comme un FSA. Un HSA peut être fourni par vous, en tant qu’employeur, ou vos employés peuvent en obtenir un par eux-mêmes sur le marché ou auprès d’un partenaire d’investissement (comme Fidelity ou USAA).

Il existe trois principales différences entre un FSA et un HSA:

  1. Contrairement à un FSA, un HSA n’est pas à utiliser ou à perdre. Tout argent dans un HSA qui n’est pas utilisé au cours d’une année donnée restera dans le HSA et continuera de croître en franchise d’impôt (et ne devrait être retiré que pour les frais médicaux). Si vous ou vos employés utilisez un retrait pour des frais non médicaux, il sera taxé et si vous n’avez pas encore 65 ans, vous devrez également payer une pénalité de 10%. Tirez donc sur le compte pour payer uniquement les frais médicaux.
  2. Pour être admissible à un HSA, vous ou vos employés devez également être inscrit à un plan de santé à franchise élevée (HDHP). Traduction: Votre régime d’assurance maladie doit avoir une franchise annuelle d’au moins 1 300 $ pour un particulier et de 2 600 $ pour une famille.
  3. La limite de cotisation annuelle à une HSA en 2016 est de 3 350 $ pour un particulier et de 6 750 $ pour une famille. Si vous avez 55 ans ou plus, vous pouvez contribuer 1000 $ de plus en 2016.

Si vous, en tant qu’employeur, offrez un HSA, cela fonctionne généralement comme un plan 401K: les cotisations de vos employés sont prélevées sur leur salaire avant impôt et vous, en tant qu’employeur, pouvez également verser une cotisation.

Si vous avez une HSA par vous-même, vous bénéficiez toujours de l’allégement fiscal; vous demandez simplement la cotisation comme une déduction «au-dessus de la ligne» sur votre déclaration de revenus, et votre revenu imposable sera réduit du montant de votre cotisation, ce qui est un grand avantage pour les personnes dans une tranche d’imposition plus élevée.

De plus, à peu près n’importe qui peut contribuer à un HSA: conjoints, parents, voire amis (ce qui n’est pas le cas pour un FSA). Votre fournisseur HSA peut vous en dire plus sur la façon dont cela fonctionne.

Si vous ou vos employés choisissez d’avoir un HSA, vous devez savoir:

  1. Vous devez être inscrit dans un HDHP comme forme principale d’assurance maladie pour avoir une HSA
  2. Un HSA fonctionne comme un 401K avec des dollars prélevés avant impôt, les employés l’emportent avec eux lorsqu’ils changent d’emploi, et il y a une cotisation maximale chaque année
  3. Vos employés peuvent obtenir un HSA par vous-même si vous n’en offrez pas

Combinaisons typiques de plans d’assurance et de plans d’épargne

Voyons maintenant quelles combinaisons de types de régimes d’assurance maladie ont du sens, tant du point de vue du propriétaire de l’entreprise que de celui de l’assuré.

Combinaisons d’assurance types (du point de vue du propriétaire d’entreprise)

Type de régime d’assurance maladie Offre avec un FSA? Offre avec un HSA?
HMO Pas nécessaire, mais peut l’offrir. Pas nécessaire.
PPO Pas nécessaire, mais peut l’offrir. Oui, si le plan est HDHP, cela crée alors un plan de couverture complet (mais ce n’est pas obligatoire).
PDV Pas nécessaire, mais peut l’offrir. Oui, si le plan est HDHP, cela crée alors un plan de couverture complet (mais ce n’est pas obligatoire).
HDHP Pas nécessaire, mais peut l’offrir. Oui, cela crée alors un plan de couverture complet (mais ce n’est pas obligatoire).

Combinaisons typiques d’assurance (du point de vue de l’utilisateur final)

Type de régime d’assurance maladie Combiner avec un FSA? Combiner avec un HSA?
HMO Cela pourrait être une bonne idée pour d’autres dépenses médicales ou si vous avez des enfants. Non Eligible.
PPO Oui, si vous pouvez vous permettre de mettre de l’argent de côté pour les dépenses que vous savez avoir chaque année (c’est-à-dire les contacts). Non admissible sauf si votre franchise dépasse 1 300 $.
PDV Oui, si vous pouvez vous permettre de mettre de l’argent de côté pour les dépenses que vous savez avoir chaque année (c’est-à-dire les contacts). Non admissible sauf si votre franchise dépasse 1 300 $.
HDHP Peut-être, mais un HSA est plus approprié ici. Oui, c’est un bon investissement pour le «juste au cas où».

Exemples pratiques de ce à quoi ressemblent les soins

Jetons un coup d’œil à quelques exemples, afin que vous puissiez voir comment vos employés recevront des soins en fonction des types de régimes d’assurance maladie et des options d’épargne supplémentaires que vous leur offrez.

Exemple 1: Suzie pourrait avoir un tunnel carpien

Suzie a un travail de bureau et son poignet droit fait vraiment mal, surtout après une longue journée de dactylographie.

Régime d’assurance de Suzie Ce qui se produit
HMO Suzie doit obtenir un rendez-vous avec son médecin de soins primaires en réseau pour obtenir une référence à un spécialiste. Suzie peut alors voir le spécialiste pour se faire soigner le poignet, mais cela peut prendre un certain temps avant d’entrer.
PPO Suzie peut prendre rendez-vous avec un spécialiste orthopédique directement pour obtenir un traitement.
PDV Suzie pourrait avoir besoin d’une référence de son médecin de soins primaires ou elle pourrait être en mesure d’aller directement à un spécialiste en orthopédie dans le réseau – elle devrait appeler et vérifier.
HDHP Suzie devra suivre le même itinéraire que le PPO ou le POS, mais elle devra peut-être payer tous ses traitements (si elle n’a pas respecté sa franchise). Elle doit être préparée pour le coût des factures du médecin, peut-être en utilisant son HSA et / ou FSA pour l’aider.

Exemple 2: Bobby pourrait avoir une pneumonie

Bobby se sent malade depuis quelques semaines avec une mauvaise toux, un mal de gorge et un épuisement.

Régime d’assurance de Bobby Ce qui se produit
HMO Bobby doit se rendre dans un centre de soins d’urgence du réseau afin d’être couvert pour le traitement, à moins qu’il ne puisse entrer rapidement chez son médecin de soins primaires.
PPO Bobby devrait prendre rendez-vous avec un médecin dès que possible, ou il peut se rendre dans un centre de soins d’urgence. La plupart des médecins / centres de soins d’urgence devraient être en réseau, car Bobby a un PPO.
PDV Bobby devrait prendre rendez-vous avec un médecin dès que possible, en vous assurant qu’il est en réseau, ou aller dans un centre de soins d’urgence en réseau.
HDHP Bobby devrait voir un médecin dès que possible et il devrait apporter sa carte HSA ou FSA (s’il a l’un de ces comptes) afin d’aider à couvrir la facture. Bobby devra payer de sa poche s’il a déjà rencontré sa franchise.

Bottom Line

Bien que parfois déroutant, avoir une combinaison de types de régimes d’assurance maladie a tendance à avoir du sens, à la fois du point de vue de l’assuré et en tant que propriétaire d’entreprise. Il existe également de nombreuses possibilités d’économies d’impôt grâce à une bonne planification de l’assurance maladie, ce qui est toujours un plus.





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